Наряду со столь высокой распространеннос­тью ожирение является одной из основных причин ранней инвалидизации и летальности больных тру­доспособного возраста. Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета второго типа (СД 2), арте­риальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболева­ний, смертность от которых является самой высокой в развитых странах.

Ожирение — это гетерогенное заболевание. Не­сомненно, избыточное накопление жировой ткани в организме не всегда приводит к развитию тяжелых сопутствующих осложнений. До сих пор остается спорным вопрос о взаимосвязи между развитием ожирения, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.

Тем не менее существует много больных с избы­точной массой тела или незначительно выраженным ожирением с дислипидемией и другими метаболиче­скими нарушениями. Это, как правило, больные с избыточным отложением жира преимущественно в абдоминальной области. Как показывают эпидемио­логические исследования, эти больные имеют очень высокий риск развития СД 2, дислипидемии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза.

Результаты изучения взаимосвязи топографии жировой ткани и метаболических нарушений позволи­ли рассматривать абдоминальное ожирение как само­стоятельный фактор риска развития СД 2 и сердечно­сосудистых заболеваний.

Именно характер распределения жировой ткани в организме определяет риск развития сопутствующих ожирению метаболических осложнений, что необходимо принимать во внимание при обследовании па­циентов с ожирением.

В клинической практике для диагностики абдоминального ожирения используется простой антропо­метрический показатель отношения окружности та­лии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин >1,0, у женщин >0,85 свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоминальной области.

С помощью КТ- или МР-томографии, позволив­ших более детально изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области, были выделены под­типы абдоминального ожирения: подкожно-абдоми­нальный и висцеральный и показано, что больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высо­кий риск развития осложнений. Обнаружено также, что избыточному накоплению висцеральной жировой ткани, как при ожирении, так и при нормальной мас­се тела, сопутствует инсулинорезистентность и гипер-инсулинемия, которые являются основными предик­торами развития СД 2. Более того, показано, что из­быточное отложение висцеральной жировой ткани сочетается с атерогенным липопротеиновым профи­лем, который характеризуется: гипертриглицеридемией, повышением уровня хл-ЛНП, аполипопротеи-на-В, увеличением мелких плотных частиц ЛНП и снижением концентрации хл-ЛВП в сыворотке кро­ви. Сопровождается также нарушениями со стороны свертывающей системы крови, проявляющимися склонностью к тромбообразованию.

Как правило, у больных с абдоминальным ожирением вышеперечисленные нарушения развиваются рано и длйтёльно протёкают бессимптомно. задолго до клинически манифестации СД 2, артериальной "гипертонии, атеросклеротических поражений сосудов.

Однако не всегда инсулинорезистентность приво­дит к развитию НТГ и СД 2, но у этих больных име­ется очень высокий риск развития атеросклероза. Если же происходит манифестация СД 2 у больных с абдоминальным ожирением, то суммарный риск раз­вития сердечно-сосудистых заболеваний значитель­но возрастает.

Несмотря на то, что выявление висцерального ти­па ожирения наиболее эффективно с помощью КТ-и МР-томографии, высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой практике. Но исследования подтвердили тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ). Выявле­но, что ОТ, равная 100 см, косвенно свидетельствует о таком объеме висцеральной жировой ткани, при котором, как правило, развиваются метаболистические нарушения и значительно возрастает риск развития СД 2. Поэтому величина ОТ может считаться надеж­ным маркером избыточного накопления висцеральной жировой ткани. Измерение ОТ при обследовании больных с ожирением позволяет легко выделить пациентов с высоким риском развития СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний.

Окружность талии > 100 см в возрасте до 40 лет и >90 см в возрасте 40-60 лет как у мужчин, так и у жен­щин является показателем абдоминадьно-висцерального ожирения.

Метаболические и клинические нарушения, в ос­нове которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, объединены в понятие синдрома инсулинорезистентности, известного также как синдром Х или метаболический синдром.

Впервые в 1988 году Г. Ривен, представив описание инсулинорезистентного синдрома, который он обозначил как синдром X, подтвердил значение инсулинорезистентности в качестве основы составляю­щих синдрома. Вначале он не включил ожирение в число обязательных признаков синдрома. Однако более поздние работы, как автора, так и других ис­следователей, показали тесную связь абдоминально­го ожирения, особенно обусловленного избыточным развитием висцеральной жировой ткани, с синдро­мом инсулинорезистентности, и подтвердили определяющую роль ожирения  развитии резистентности периферических тканей к действию инсулина. По данным Ривена, инсулинорезистентность имеют также около 25%_лии безожирения и с нормальной толерант­ностью к глюкозе, ведущих малоподвижньнщбраз жиз­ни. Как правило, состояние инсулинорезистентнос­ти у них сочетается с лисдипидемией. идентичной той, которая имеется у больных с СД 2, и повышенным риском развития атеросклероза.

Как уже говорилось, основу синдрома инсулино­резистентности при абдоминальном ожирении со­ставляет инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия. Инсулино­резистентность определяется как снижение реакции инсулиночувствительных тканей на_физиодогические концентрации инсулина. Доказано, что инсули­норезистентность есть результат взаимодействия ге­рметических, внутренних внешних факторов, среди последних наиболее важными являются избыточное потреблени жира_и_гиподинамия. В основе инсулинорезистентности лежит нарушение как рецепторных, так и пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала. Клеточные механизмы инсу­линорезистентности могут быть различны в разных тканях. Так, к примеру, снижение числа инсулиновых рецепторов обнаруживается на адипоцитах и, значительно в меньшей степени, в мышечных клет­ках. Снижение же активности тирозинкиназы инсу­линового рецептора выявляется как в мышечных, так и в жировых клетках. Нарушения транслокации внутриклеточных транспортеров глюкозы, GLUT-4, на плазматическую мембрану наиболее выражены в ,адитюцитах. Более того, как свидетельствуют иссле­дования, инсулинорезистентность при ожирении развивается постепенно, в первую очередь в мышцах и печени. И только на фоне накопления большого количества липидов в адипоцйтах и увеличения их размеров развивается состояние инсулинорезистентности в жировой ткани, которое способствует даль­нейшему усилению инсулинорезистентности. Дей­ствительно, в целом ряде работ показано, что стиму­лированное инсулином поглощение глюкозы снижа­ется при прогрессировании ожирения. С помощью клэмп-метода выявлена также прямая зависимость между степенью развития абдоминальной  жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности.

Какие же патофизиологические механизмы обуславливают столь тесную взаимосвязь между инсули-норезистентностью и ожирением, особенно абдоми­нально-висцерального типа. В первую очередь, ко­нечно, это генетические факторы, которые влияют как на развитие инсулинорезистентности, так и на функциональные возможности /3-клеток.

В последние годы было обнаружено, что сама жировая ткань, обладая эндо­кринной и паракринной функциями, секретивует вещества влияющие на чувст­вительность тканей к инсулину. Увеличенные адипоциты секретируют большое количество цитокинов, особенно TNF-a, и лептина. TNF нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также вли­яет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT-4)как в адипоцйтах, так и в мышечной ткани. Лептин, являясь продуктом ob-гена, секретируется исключительно адипоцитами. У большин­ства больных ожирением имеется гиперлептинемия. Предполагается, что лептин в печени может тормозить действие инсулина, влияя на активность РЕРСК-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жиро­вых клетках аутокринное действие и тор­мозит стимулврованный инсулином транспорт глюкозы.

Жировая ткань висцеральной области обладает высокой метаболической активностью, в ней происходят как процессы липогенеза так идиподиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липолиза в жировой ткани, ведущую роль играют катехоламины и инсулин: катехоламины через взаимодействие с a и b-адренорецепторами, инсулин через специфичес­кие рецепторы. Адипоциты висцеральной жировой ткани имеют высокую плотность b-адренорецепторов, особенно b3 -типа, и относительно низкую плот­ность a адренорецепторов и рецепторов к инсулину.

Интенсивный липолиз  в висцеральных адипоцй­тах приводит к избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, где под влиянием СЖК нарущается связывание инсулина гепатоцитами. Нарушается метаболи­ческий клиренс инсулина в печени, что способствует развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсу­линемия, в свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает инсулинорезистентность. Избыток СЖК стимулиру­ет глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью. СЖК-являются также субстратом для син­теза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглииеридемии. Возможно, СЖК -конкурируя с субстратом в цикле глюкоза — жирные кисло­ты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, способствуя развитию гипергликемии. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоми­нальному ожирению (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), в свою очередь также усу­губляют инсулинорезистентность.

В настоящее время синдрому инсулинорезистентности отводится ведущая роль в эпидемид СД-2, метаболического варианта  артериальной гипертонии, сердечно­сосудистых заболеваний.

Согласно данным, представленным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентньш синдромом, имею­щих высокий риск развития СД 2, составляет в Евро­пе 40-60_мил. Человек. В условиях инсулинорезистентности происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к увеличению синтеза и секреции ЛОНП, нарушению их элиминации. Происходит увеличение уровня липопротеидов , богатых триглицеридами, концентрации плотных малых частиц ЛНП и сниже­ние холестерина ЛВП, повышение синтеза и секреции аполипопротеина В. В нарушении метаболизма липидов при абдоминальном ожирении большое значение имеет повышея уровня постпрадтального СЖК – трирлияеридов. Если в норме инсулин угнетает вы­свобождение СЖК из жировых депо после приема пи­щи, то в условиях инсулинорезистентности этого тор­можения не происходит, что и приводит к увеличению уровня СЖК в постпрандиальный период. Снижается также тормозящее действие инсулина на высвобождение ЛОНП в печени, вследствие чего нарушается ба­ланс между ЛОНП, поступающими из кишечника, и ЛОНП, высвобождающимися из печени. Нарушения липидного обмена, в свою очередь, усиливают состо­яние инсулинорезистентности. Так, к примеру, высокий уровень ЛНП способствует снижению числа инсулиновых рецепторов.

В последние годы в медицинскую практику введе­но такое понятие, как атерогенная метаболическая триада у больных с абдоминальным ожирением, ко­торое включает: гиперинсулиыемию, гиперлипопротеинэмию В , высокий уровень мелких плотных частиц ЛНП. Доказано, что совокупность этих наруше­ний создает более высокую вероятность развития атеросклеротических_пооажений у больных с инсулинорезистентностью, чем известные традиционные факторы риска. Доступными для клинициста марке­рами этой триады являются величина окружности талии_и уровень триглицеридов в крови.

Хотя вопрос о механизмах развития артериальной гипертонии в рамках синдрома инсулинорезистент­ности до сих пор дискутируется, несомненно, что комплексное воздействие инйулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушений липидного обмена играют важную роль в механизмах повышения арте­риального давления у больных с абдоминальным ожирением. Такие эффекты инсулина, как стимуля­ция симпатической нервной системы, пролифера­ции гладкомышечных клеток сосудистой стенки, из­менения трансмембранного ионного транспорта, имеют определяющее значение в развитии артериальной гипертонии.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия в большой степени обуславливают нарушения со сто­роны свертывающей системы крови, особенно сни­жение факторов фибринолиза, повышение уровня PAI-1,которому в последние годы придается боль­шое значение в процессах атерогенеза у больных с абдоминальным ожирением и инсулинорезистентностью.

Таким образом, представленные данные указыва­ют на значимость сочетаншдх_нарушений, наблюда­емых у больных с абдоминальным ожирением в рамках синдрома инсулинорезистентности, а именно инсулинорезистентности  гиперинсудинемии, нару­шений обмена глюкозы и липидов в развитии арте­риальной гипертонии, СД 2 и атеросклероза.

Поэтому ранняя диатностика и леченеи абдоминаль­ного ожирения — это в первую очередь профилактика, предупреждение и отсрочка манифестации  атеросклеротических поражений сосудов. Оценке степени риска развития сопутствующих абдоминальному ожирению ослбжнений помогает тщательно собран­ный семейный и социальный анамнез, позволяющий выявить больных с наследственной предрасполо­женностью и особенностями образа жизни, предо­пределяющими развитие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. В схему обследования больных необходимо включать нетолько_антропометрические измерения — ИМТ, ОТ, ОТ.ОБ, но и определение маркеров синдрома инсулинорезистентнос­ти: уровень тригдцщерядов, аполипопротеина-В и  инсулина натощак.

Лечение абдоминально-висцерального ожирения целесообразно направить не только на оптимальную компенсацию имеющихся нарушений метаболизма, но и в первую очередь на уменьгцеыие_инсулинорезистентности.

В связи с тем что избыточное накопление висце­ральной жировой ткани является одним из основных патогенетических факторов формирования синдрома инсулинорезистентности, ведущее место в комплекс­ном лечении больных должны занимать меропри­ятия, направленные на уменьшение массы абдоми­нально-висцерального жира. Некалорийное пита­ние в сочетании с регулярными физияескими нагрузками. Рацион составляется с учетом массы тела, воз­раста, пола, уровня физической активности и пище­вых пристрастии больного. Ограничивается потреб­ление жира до 25% суточной калорийности, живот­ных жиров не 6олее10% общего количества жира, хо­лестерина до 300 мг в сутки. Рекомендуется также ог­раничение потребления быстроусвояемых углеводов и введение в рацион питания большого количества пищевых волокон. Полезны ежедневные аэробные  нагрузки_среднеи интенсивности. Снижение массы висцеральной жировой ткани, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, умень­шению гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводного обмена и снижению арте­риального давления. Однако за счет применения ис­ключительно немедикаментозных методов лечения у больных с синдромом инсулинорезистентности и аб доминальным ожирением, даже на фоне снижения массы тела, не всегда удается компенсировать-нару=-шения липиднoгo^Гyглeвoднoгo-oбмeнa и уменьшить инсулиноре-зистентность и гиперинсулинемию. По­этому перспективным подходом к лечению данной группы больных является включение в арсенал средств лечения медикаментозных препаратов, спо­собных воздействовать на инсулинорезистентность.

В связи с этим целесообразно применение препара­та из класса бигуанидов — метформина (Сиофор®, фирмы Берлин-Хеми). Многочисленные работы дока­зывают, что сиофор улучшает чувствительность пече­ночных клеток к инсулину, способствует угнетению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Упучшает чувствительность к инсулину мышечной и жировой ткани. Уменьшая периферическую инсули­норезистентность, всасывание глюкозы в кишечни­ке, препарат тем самым способствует снижению сис­темной гиперинсулинемии. Выявлена также способность сиофора оказывать гиполипидемическое дейст­вие и повышать фибринолитйческую активность крови. Имеются сообщения о благоприятном влиянии препа­рата на уровень артериального давления. Отсутствие гипогликемического эффекта, низкий риск развития лактацидоза и вышеперечисленные свойства сиофора, а также анорксигенное действие позволи­ли нам начать изучение возможностей использова­ния препарата для лечения больных с абдоминаль­ным ожирением с синдррмом исулинорезистентности, с нормальной_или нарушенной толерантноетью к глюкозе.

Для больных с выраженной дислипидемией, не поддающейся коррекции диетотерапией, можно рас­сматривать вопрос о назначении гиполипидемических препаратов (группы статинов или фибратов). Од­нако перед назначением этих препаратов следует тщательно взвесить целесообразностьдожизненного лечения больных, возможный риск развития побоч­ных реакций и потенциальную пользу от лечения. Это касается прежде всего больных с синдромом инсулинорезистентности и дислипидемией без клинических проявлений атеросклеротических поражений сосудов и высокого риска их развития.

Назначая симптоматическую терапию — гипотензивными и мочегонными препаратами — больным с абдоминальным ожирением, необходимо учитывать влияние этих препаратов на показатели лилидного и углеводного обмена.

 • Больные с избыточным отложением жира в абдоминальной области имеют высокий риск развития СД 2, дислипидемии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца.

• Больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высокий риск разви­тия осложнений. Накоплению висцеральной жировой ткани сопутствует инсу­линорезистентность и гиперинсулинемия.

• Величина окружности талии может считаться надежным маркером избыточ­ного накопления висцеральной жировой ткани.

• Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (нару­шение секреции кортизола и половых стероидов), в свою очередь также усу­губляют инсулинорезистентность.

• Ранняя диагностика и лечение абдоминального ожирения — это профилакти­ка, предупреждение или отсрочка манифестации СД 2 и атеросклеротических поражений сосудов.