Акушерские кровотечения

МКБ. Формулировка диагноза

Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах:

Предлежание плаценты;
Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде:

Гипо- атония матки;
Задержка в полости матки части последа;
Разрывы мягких тканей родовых путей;
Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

1. Раннее послеродовое – в течение 2 часов после родов;
2. Позднее послеродовое – позже 2 часов после родов.

2. Диагностика акушерских кровотечений

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

Возможно без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное алое кровотечение, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Признаки страдания плода, дистресс соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

Абдоминальный болевой синдром;
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность при пальпации; локальное выпячивание, асимметрия матки при выраженной отслойке, локализованной по передней стенке;
Чаще в III триместре, в 1/2 периоде родов; чаще внутренне, реже наружное или смешанное;
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления шока.

2.1 Физикальное обследование

Пальпация матки для определения повышенного тонуса при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

Осмотр последа и оболочек для обнаружения участка отслойки или её дефекта.

Осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов для диагностики травм.

2.2 Лабораторная диагностика

Оценка:

свертывания крови (Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ),
количества тромбоцитов,
фибриногена,
ПТИ,
АЧТВ, продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф),
D-димер.

Объем определяется клинической ситуации и возможностями ЛПУ.

2.3 Инструментальная диагностика

УЗИ - исключена задержка на обследование более 10 минут от появления клинических признаков:

при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования,
необходимости уточнения диагноза,
удовлетворительном состоянии матери и плода.

Не рекомендуется УЗИ:

при алом кровотечении из наружных половых путей во время беременности,
при продолжающемся кровотечении,
неудовлетворительном состоянии матери или плода,
невозможности исследование в течение 10 мин.

3. Лечение акушерских кровотечений

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Кровотечения во время беременности

При алой крови из наружных половых путей:

1. переложить беременную на каталку;
2. прослушать сердцебиение плода;
3. известить ответственного дежурного;
4. развернуть операционную;
5. вызвать анестезиолога.

Оценить объем кровопотери:

визуально,
гравиметрически,
с помощью лабораторной диагностики.

3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

Установить причину кровотечения.

Одновременно:

диагностика,
остановка кровотечения,
инфузионная терапия,
организация контроля за состоянием пациентки.

Незамедлительное оповещение и вызов:

1. второй акушерки/акушера-гинеколога;
2. анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта;
3. дежурной медсестры для доставки анализов и компонентов крови;
4. назначить члена бригады для ведения записей в документации;
5. при массивном кровотечении информировать дежурного администратора, гематолога;
6. при массивном кровотечении вызвать хирурга, развернуть операционную.

Катетеризация:

двух периферических вен,
мочевого пузыря,

Кислородная маска.

Мониторирование АД, пульса, дыхания, сатурации кислорода, диуреза.

Кристаллоидные растворы в/в.

Ручное исследование послеродовой матки.

Удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).

Наружновнутренний массаж.

Зашивание разрывов мягких родовых путей.

Лечение атонии и коррекция гемостаза:

Утеротоники в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения

3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

При продолжающемся кровотечении управляемая баллонная тампонада матки.

Инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от кровопотери, массы тела пациентки.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

Компрессионные швы:

по B-Lynch во время кесарева сечения;
Рембеза,
вертикальные,
квадратные.

Перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или с веной.

Наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии нижнего маточного сегмента и шейки при неэффективности перевязки маточных сосудов.

Одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов при неэффективности предшествующих перевязок.

Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов: