Аллергический ринит (2024)

3. Лечение:

• медикаментозная терапия;
• элиминационные мероприятия;
• аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии АР

3.1 Медикаментозная терапия

Системные антигистаминные без седативного эффекта (последнее поколение):

Дезлоратадин 1 р/сут.:

• 6-12 мес. - 1 мг;
• 1-5 лет –1,25 мг;
• 6-11 лет - 2,5 мг;
• с 12 лет - 5 мг.

Левоцетиризин:

• 2-6 лет 1, 25 мг 2 р/сут.;
• с 6 лет по 5 мг 1 р/сут.

Лоратадин 1 р/сутки:

• 2-12 лет до 30 кг массы тела - 5 мг, более 30 кг – 10 мг;
• с 12 лет - 10 мг.

Фексофенадин 1р/сут.:

• 6-11 лет - 30 мг;
• с 12 лет - 120 мг.

Цетиризин:

• 6-12 мес. - 2,5 мг 1р/сут.;
• 1-2 года - 2,5 мг 2 р/сут.;
• 2-6 лет - 2,5 мг 2 р/сут. или 5 мг 1 р/сут.;
• с 6 лет - 5-10 мг 1 р/сут.

Эбастин (сублингвальный) с 12 лет - 10–20 мг 1 р/сут.

Рупатадин с 12 лет - 10 мг 1 р/сут.

Биластин с 12 лет - 20 мг 1 р/сут.

Антигистаминные с седативным эффектом (первое поколение) не рекомендуются.

Назальные противоаллергические в моно- и в комбинации:

• Азеластин с 12 лет - 1 доза в нос 2 р/сут., при необходимости по 2 доз, не более 8 нед. непрерывно;
• Левокабастин с 6 лет - 2 дозы в нос 2 р./сут., можно 3–4 р/сут., отмена после 3 дней без эффекта, при эффекте – до купирования симптомов.

Средний, среднетяжелый и тяжелый АР - назальные кортикостероиды:

Мометазон 1 р/сут.:

• 2-12 лет по 1 дозе в нос 1 р/сут., при уменьшении симптомов - снижение дозы;
• с 12 лет по 2 дозы в нос, при необходимости до 4 доз, после достижения эффекта поддержка 1 дозой.

Флутиказона фуроат 1 р/сут.:

• 2-12 лет по 1 дозе в нос, при необходимости 2 дозы, при достижении эффекта поддержка 1 дозой;
• с 12 лет по 2 дозы в нос, после достижения эффекта поддерживающая 1 доза.

Флутиказон (флутиказона пропионат) 1 р/сут.:

• 4-12 лет по 1 дозе в нос;
• с 12 лет по 2 дозы в нос, после достижения эффекта поддержка 1 дозой.

Будесонид:

• с 6 лет по 2 дозы в нос 2 р/сут., после достижения эффекта поддержка 1 дозой до 2 р/сут. или по 2 дозы 1 р/сут., не более 3 мес.

Беклометазон:

• с 6 лет по 1 дозе в нос 2-4 р/сут., после достижения эффекта поддержка уменьшенной дозой.

При необходимости - назальные комбинированные препараты:

• Азеластин+Флутиказон с 12 лет по 1 дозе в нос 2 р/сут.;
• Азеластин+Мометазон с 18 лет по 1 дозе в нос 2 р/сут. 2 недели;
• Мометазон+Олопатадин с 12 лет по 2 дозы 2 раза в сутки; при сезонном АР с 6 до 11 лет по 1 дозе 2 раза в сут.

Блокатор лейкотриеновых рецепторов:

• Монтелукаст жевательная таблетка 1р/сут.:
  • 2-6 лет - 4 мг;
  • 6-15 лет - 5 мг;
  • с 15 лет - 10 мг.
  • при сочетании с бронхиальной астмой 1-3 мес. и дольше;
• Левоцетиризин+Монтелукаст с 15 лет 1 таб/сут.

Легкий АР - Кромоглициевая кислота назально 4 недели с 5 лет по 1 дозе 4 - 6 раз/сут., при эффекте использовать только при контакте с аллергеном.

При обострении АР и выраженной назальной обструкции - симпатомиметики местно 3-7 дней, не более 10 дней:

Оксиметазолин 3-4 дня:

• до 4 нед. по 1 капле 0.01% в нос 2-3 р/сут.;
• недели до 1 года по 1-2 капли 0.01% в нос 2-3 р/сут.;
• 1-6 лет по 1-2 капли 0.025% в нос 2-3 р/сут.;
• с 6 лет по 1-2 дозе 0.05% в нос 2-3 р/сут.

Ксилометазолин 5-7 дней:

• 2-6 лет по 1 дозе 0.05% в каждый носовой ход 1-2 р/сут.;
• с 6 лет по 1 дозе 0.1% в каждый носовой ход 1-3 р/сут.

При обострении АР с выраженной назальной обструкцией - назально Фенилэфрин/Диметинден до 7 дней:

• до 1 года по 1 капле в нос 3-4 р/сут.;
• 1-6 лет по 1-2 капли в нос 3-4 р/сут.,
• с 6 лет по 1-2 дозе спрея или 3-4 капли в нос 3-4 р/сут.

При тяжелом обострении и/или неэффективности 3 ступени (антигистаминные, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назальные) глюкокортикоиды перорально:

• короткий курс;
• не рекомендуются депо-формы.

При тяжелом персистирующем АР и/или тяжелом обострении и неэффективности 3 ступени - Омализумаб 75-600 мг с 12 лет подкожно 1 раз в 2 или 4 недели.

3.2 Элиминационные мероприятия:

• механическое удаление причинно-значимых аллергенов;
• изотонические солевые растворы;
• при назальных кортикостероидах - «назальный душ».

3.3 Аллерген-специфическая иммунотерапия

• всем пациентам с АР в ремиссии;
• подкожная и сублингвальная АСИТ;
• этапы протокола АСИТ:
  • 1 этап – достижение максимальной терапевтической дозы (наращивания);
  • 2 этап – поддерживающая терапия (фаза основной терапии);
• длительность протокола АСИТ:
  • предсезонной,
  • предсезонно-сезонной,
  • круглогодичной.

3.4 Хирургическое лечение:

• при сопутствующей патологии у пациента;
• решение о необходимости вмешательства и ведению пациента принимает ЛОР-врач;
• не рекомендовано в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

3.5 Методы нетрадиционной и альтернативной медицины:

• не рекомендуются гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, ионизаторы воздуха, физиотерапия;
• возможно иглоукалывание (акупунктура) в комплексной терапии.

3.6 Особенности лечения АР у детей

• наибольшее распространение в школьном возрасте;
• принципы лечения как у взрослых;
• подбор препарата в соответствии с возрастными рекомендациями;
• предпочтение элиминации - изотонические солевые растворы или топические сорбенты;
• системные антигистаминные;
• кромоглициевая кислота;
• ИНГКС:
  • флутиказона фуроат и мометазон с 2 лет,
  • флутиказон с 4 лет,
  • беклометазон и будесонид с 6 лет;
• монтелукаст 4 мг с 2 лет, 5 мг – с 6 лет;
• АСИТ с 5 лет.

3.7 Особенности лечения АР у беременных и в период грудного вскармливания:

• ринит беременных купируется за 2 недели после родов;
• кожное тестирование не проводится;
• аллергообследование - специфические IgE в сыворотке;
• предпочтительна элиминация;
• при недостаточности элиминации - фармакологическое лечение с учетом потенциальных рисков.