Артериальная гипертензия у взрослых

3. Лечение

АГ 1 ст. - мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни.

3.1 Показания к антигипертензивной терапии:

• 18-79 лет при АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст.;
• ≥80 лет при САД ≥160 мм рт.ст.;
• АГ 2 или 3 ст. при любом ССР – незамедлительно;
• АГ 1 ст.:
  • низкий/умеренный риск без ПОМ - высокое АД при 3 мес. изменения образа жизни;
  • высокий риск при неосложненной АГ или с ПОМ – незамедлительно вместе с изменением образа жизни;
  • 65-79 лет в удовлетворительном физическом состоянии - при хорошей переносимости АГТ;  
• высокое нормальное АД (130–139/85–89) - при очень высоком ССР;
• ≥80 лет не рекомендуется отмена АГТ при хорошей переносимости.

3.2 Целевые уровни артериального давления:

• САД:
  • <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. или ниже;
  • моложе 65 лет на АГТ – 120–<130 мм рт. ст.;
  • 65-79 лет без старческой астении на АГТ - <140 мм рт. ст., при хорошей переносимости до <130 мм рт.ст.;
  • 65-79 лет с ИСАГ - 140-150, при хорошей переносимости до 130-139, с осторожностью при исходном ДАД <70 мм рт.ст.;
  • ≥80 лет с ИСАГ - 140-150, а при хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью при исходном ДАД <70 мм рт.ст.;
• ДАД снижать до 70–79 мм рт. ст.

3.3 Немедикаментозное лечение АГ

Всем пациентам с АГ рекомендуется:

• ограничение соли до <5 г/сут.;
• ограничить употребления алкоголя - менее 14 ед./нед. муж., менее 8 ед./нед. – жен.;
• увеличить употребление овощей, фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса;
• потреблять около 3500 мг/сут. калия;
• контроль массы тела;
• аэробные упражнения умеренной интенсивности не менее 30 мин. 5–7 день/нед.;
• прекращение курения.

3.4 Медикаментозная терапия АГ

• Общие принципы медикаментозной терапии

Стартовая терапия - комбинация АГП, предпочтительно фиксированная;

• ИАПФ + диуретик;
• БРА + диуретик;
• ИАПФ + АК;
• БРА + АК,
• дигидропиридиновый АК + ББ,
• АК + диуретик; ББ + диуретик.

Не достигшим целевого АД на двойной комбинации - тройная комбинация:

• иРААС + АК + тиазидный/тиазидоподобный диуретик,
• предпочтительна фиксированная комбинация.

Не рекомендуется комбинации двух иРААС.

3.4.2 Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии:

не достижение целевого АД на моно- или комбинации АГТ без диуретика добавить низкие дозы тиазидных или тиазидоподобных диуретиков к комбинации БРА или ИАПФ и АК;

ББ рекомендованы при особых клинических ситуациях:

• стенокардия,
• перенесенный инфаркт миокарда,
• СН,
• контроль ЧСС при ФП.

АРНИ - АГ + ХСН с ниже нормальной ФВ.

3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии: денервация почечных артерий (трансаортальная РЧА) – дополнительно при резистентной АГ и СКФ >40 мл/мин/1,73 м².

3.6. Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях

3.6.1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет:

• начало АГТ при измеренном в ЛПУ АД ≥140/90 мм рт. ст.;
• целевое САД до 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.;
• целевое ДАД <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст.;
• стартовая терапия - иРААС + АК или тиазидный/тиазидоподобный диуретик.

3.6.2. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек:

• начало АГТ при измеренном в ЛПУ АД≥140/90 мм рт. ст.;
• при диабетической/недиабетической ХБП первичная цель АД <140/80 мм рт.ст., при хорошей переносимости снижать САД до 130 мм рт. ст. и ниже;
• при высокой альбуминурии или протеинурии рекомендуются иРААС;
• начальная терапия -комбинация иРААС + АК или диуретик.

3.6.3. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца:

• АГТ - высокое нормальное АД (САД ≥130 или ДАД ≥80 мм рт.ст.);
• до 65 лет целевое САД ≤130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт. ст.;
• 65-79 лет:
  • целевое САД 130–139 мм рт. ст., при хорошей переносимости – до <130 мм рт.ст.
  • целевое ДАД до <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. ст.;
• препараты с благоприятными эффектами при ИБС - ИАПФ (если не переносятся - БРА) и ББ;
• при стенокардии - ББ и/или АК;
• ГЛЖ с ишемией миокарда и без обструкции коронарных артерий (INOCA) - иРААС, ББ, АК.

3.6.4. Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность:

• иАПФ или АРНИ, ББ или АМКР (или комбинация);
• амлодипин для усиления АГТ при недостаточной эффективности ИАПФ/АРНИ, ББ, АМКР и диуретиков;
• не рекомендуются:
  • дилтиазем и верапамил;
  • агонисты имидазолиновых рецепторов; 
  • альфа-адреноблокаторы;
• ХСНнФВ с застойными явлениями –диуретики;
• ХСНунФВ с задержкой жидкости – диуретики;
• ХСНунФВ:
  • АРНИ;
  • ИАПФ, разрешенные при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ББ и АМКР,
  • дапаглифлозин/ эмпаглифлозин;
• ХСНсФВ:
  • ИАПФ, ББ, АМКР;
  • в эуволюмическом статусе – диуретики;
  • дапаглифлозин/ эмпаглифлозин;
  • АРНИ;
  • с NT-proBNP >360 пг/мл – АМКР;
• ГЛЖ:
  • иРААС + АК или диуретик;
  • моложе 79 лет снижение САД 120–130 мм рт. ст.

3.6.5. Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии:

• всех с ФП обследовать для исключения АГ;
• при необходимости контроля ЧСС как компонента АГТ предпочтительны ББ или недигидропиридиновые АК;
• при CHA₂DS₂-Vasc ≥2 у муж. и ≥3 у жен. - профилактика инсульта ПОАК;
• ПОАК начинают с 1 балла CHA₂DS₂-VASc.

3.6.6. Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь:

• в острейшем периоде геморрагического инсульта осторожное снижение АД:
  • при исходном САД 150-220 мм рт. ст. до 140 мм рт. ст.,
  • минимальная вариабельность АД в первые 24 часа,
  • за первый час не рекомендуется снижение САД более 60 мм рт. ст.;
• внутримозговая гематома ≥6 час.:
  • при САД ≥220 мм рт. ст. осторожно до <180 мм рт. ст.,
  • при САД <220 мм рт.ст. предпочтительно медленное снижение АД <140/90 мм рт.ст.;
• острый ишемический инсульт:
  • с АД <220/110 мм рт. ст. рутинное снижение АД не рекомендуется;
  • при планировании в/в тромболизиса осторожно снизить и поддерживать <185/110 мм рт. ст. не менее 24 час.;
  • САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 мм рт. ст. без тромболизиса снижение АД на 15% за 1-е сут.;
• после ТИА и через несколько дней после ишемического инсульта назначение АГТ;
• моложе 65 лет после ТИА или ишемического инсульта целевое САД 120–130 мм рт. ст.;
• АГТ всем пациентам с ЦВБ - иРААС + АК или тиазидоподобный диуретик.

3.6.7. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий:

• назначение АГТ с целевым АД <140/90 мм рт. ст.;
• начальная АГТ - иРААС + АК или диуретик;
• атеросклероз сонных артерий - АК + иРААС;
• периферический атеросклероз – ББ.

3.6.8. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких:

• АГ с бронхиальной астмой (БА) стартовая АГТ:
  • не рекомендованы ББ,
  • иРААС и АК.

3.6.9. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна: CPAP-терапия.

3.6.10. Артериальная гипертензия в периоперационном периоде:

• впервые выявленная АГ перед плановой хирургией – обследование для выявления ПОМ и оценки CCР;
• избегать колебаний АД более 10%;
• длительно принимающим ББ рекомендуется продолжать терапию;
• не рекомендуется резкая отмена ББ или препаратов центрального действия;
• перед некардиохирургическим вмешательством - временная отмена иРААС.

3.6.11. Резистентная артериальная гипертензия:

• усиление мероприятий по изменению образа жизни;
• добавление к тройной комбинации:
  • спиронолактон
  • или ББ,
  • или альфа1-АБ,
  • или препараты центрального действия (клонидин);
• тиазидные/тиазидоподобные диуретики при рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²;
• «петлевые» диуретики при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² и ниже 30 мл/мин/1,73 м²;
• хлорталидон 12,5-25 мг раз/день или другой тиазидный/тиазидоподобный диуретик с/без петлевого диуретика при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;
• денервация почечных артерий дополнительно при рСКФ >40 мл/мин/1,73 м².

3.6.12. Изолированная офисная артериальная гипертензия (АГ «белого халата»):

• мероприятия по изменению образа жизни;
• обследования не менее 1 раза в 2 года с периодическим мониторированием АД вне ЛПУ;
• АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.

3.6.13. Изолированная амбулаторная артериальная гипертензия («маскированная» АГ):

• мероприятия по изменению образа жизни;
• регулярное наблюдение с периодическим мониторированием АД вне ЛПУ;
• АГТ;
• при неконтролируемой амбулаторной АГ - усиление АГТ.

3.6.14. Изолированная систолическая артериальная гипертензия:

• САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД <90 мм рт. ст.;
• старт АГТ с САД ≥140 мм рт. ст.;
• лечение в соответствии с алгоритмом АГТ с ориентиром на САД;
• предпочтительны тиазидные, тиазидоподобные диуретики и дигидропиридиновые АК, возможна их комбинация;
• АРНИ;
• первично снижение САД до 140-150 мм рт.ст., дополнительно – снижение САД 130-140 мм рт.ст.;
• избегать чрезмерного снижения ДАД;
• молодым с нормальным центральным АД с ИСАГ 1 ст.:
  • мероприятия по изменению образа жизни;
  • не доказана необходимость АГТ;
  • длительное наблюдение;
  • при повышении центрального АД возможна АГТ.

3.6.15. Изолированная диастолическая артериальная гипертензия:

• повышение ДАД ≥90 мм рт.ст. при САД <140 мм рт.ст.;
• после 70 лет ИДАГ практически не встречается;
• чаще у мужчин, при избыточной массе тела и абдоминальном ожирении;
• периодический контроль АД и изменение образа жизни;
• у пациентов моложе 50 лет возможна АГТ, особенно при высоком общем ССР;
• у пожилых - изменение образа жизни и тщательное наблюдение.

3.6.16. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (<50 лет):

• АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ, ЦВЗ или почечными заболеваниями - АГТ одновременно с изменением образа жизни;
• молодым с АГ 1 ст. без ФР, ПОМ и ССЗ:
  • возможна АГТ одновременно с изменениями образа жизни,
  • целевое АД 120-130/70-79 мм рт. ст.

3.6.17. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (≥60 лет):

• в 60 лет и старше - скрининг синдрома старческой астении по опроснику «Возраст не помеха»;
• ≥65 лет АГТ любым из основных классов АГП.

3.6.18. Артериальная гипертензия при беременности и лактации:

• ежедневный самостоятельный мониторинг АД всю беременность;
• при подозрении на гипертензию «белого халата» - регулярный самоконтроль АД дома;
• СМАД для подтверждения АГ:
  • с ФР, ПОМ, СД или поражением почек;
  • при подозрении на гипертензию белого халата, маскированную гипертензию, для оценки эффекта АГТ, плохо контролируемой АГ;
• АГТ при АД ≥140/90 мм рт.ст. на любом сроке беременности при любой форме АГ;
• при гестационной АГ целевое ≤140/90 мм рт. ст.;
• беременным с предшествующей АГ целевое ≤140/90 мм рт. ст.;
• при гипертензивных нарушениях избегать чрезмерного снижения АД, целевой ДАД 80-85 мм рт.ст.;
• ХАГ с САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. - гипертонический криз и срочная госпитализация;
• ГК - снижение САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст. метилдопой или нифедипином замедленного высвобождения 10 мг исходно, через 60 и 120 мин;
• САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст., и тяжелая преэклампсия/эклампсия - экстренная госпитализация в ПИТ акушерско-гинекологического ЛПУ 3-й группы;
• высокий риск преэклампсии – 12-36 нед. ацетилсалициловая кислота 100-150 мг при низком риске ЖК-кровотечении;  
• первая линия АГТ - метилдопа перорально;
• вторая линия АГТ - нифедипин с замедленным высвобождением;
• вторая и третья линия АГТ при брадикардии - селективные бета-АБ (бисопролол и метопролол);
• не рекомендованы ИАПФ, БРА, ингибитор ренина, спиронолактон, эплеренон, атенолол, блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, фелодипин);
• при АГ с риском незапланированной беременности не рекомендуютсяиРААС;
• в послеродовом периоде:
  • профилактика тяжелой АГ ст. – АГТ с учетом лактации;
  • при тяжелой АГ – АГТ до целевого ниже 140/85 мм рт.ст.;
• при лактации - нифедипин с замедленным высвобождениеми метилдопа.

3.6.19. Препараты для оральной контрацепции и менопаузальной гормональной терапии и артериальная гипертензия: КОК не рекомендуется при недостижении целевых значений АД.

3.6.20. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция: ингибиторы фосфодиэстеразы на фоне АГП.

3.6.21. Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия

3.6.21.1. Взаимосвязи АГ и рака:

• одна возрастная категория;
• общие факторы риска;
• прессорный эффект противоопухолевых препаратов;
• стресс, боль;
• повышение АД у ≤30% пациентов в первый месяц противоопухолевого лечения;
• взаимное влияние АГ и ЗНО.

3.6.21.2. АГ, ассоциированная с противоопухолевой терапией

АГ, индуцированная ингибиторами VEGFR:

• повышение АД схоже с патофизиологией преэклампсии;
• повышение АД дозозависимо, обычно обратимо, в первые дни терапии;
• тяжелая АГ у 13% на акситинибе и у 43% на ленватинибе;
• возможна ОПП с тромботической микроангиопатией или повреждение клубочков с массивной протеинурией;
• низкий абсолютный риск осложнений.

АГ, индуцированная приемом других противоопухолевых препаратов:

• циклофосфамид, ингибиторы протеасом, ингибиторы полимеразы поли-АДФ-рибозы, ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL;
• разнообразные механизмы повышения АД.

АГ вследствие дополнительной терапии, лучевой терапии или хирургического лечения:

• помогают развитию или прогрессированию АГ;
• барорефлекторная недостаточность приводит к выраженной вариабельности АД с кризами;
• ЛТ на живот ассоциирована со стенозом почечных артерий и реноваскулярной АГ.

3.6.21.3. Лечение АГ у онкологических пациентов

Мониторинг АД и общие мероприятия перед началом противоопухолевой терапии:

• офисное измерение АД перед началом противоопухолевой терапии;
• еженедельный контроль офисного АД на 1-ом цикле ингибитором VEGFR или ингибиторами протеасом и дальше каждые 2–3 нед;
• обследование на ПОМ до начала противоопухолевой терапии;  
• при кардиотоксичной терапии – ЭХО-КГ до и в процессе лечения.

Принципы АГТ на фоне противоопухолевой терапии:

• при развитии АГ на фоне противоопухолевой терапии – АГТ;
• пороговые значения, целевые показатели, изменение образа жизни и стратегии АГТ как в общей популяции;
• САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. остановка противоопухолевой терапии до стабилизации АД <160/<100 мм рт.ст.;
• стартовая АГТ - ИАПФ или БРА;
• интенсификация терапии ИАПФ или БРА антагонистом кальция;
• САД ≥160 мм рт.ст., ДАД ≥100 мм рт.ст - комбинация ИАПФ или БРА и АК;
• при индуцированной ингибиторами VEGFR АГ - иРААС (ИАПФ/БРА), дигидропиридиновые АК;
• контроль АД после завершения лечения и при длительном наблюдении.

3.6.22. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска:

• экстремальный ССР - целевой ХС ЛНП <1,0 ммоль/л, очень высокий риск целевого ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или снижение на 50% от исходного через 8±4 нед терапии;
• очень высокий ССР - гиполипидемические средства для достижения целевого ХС-ЛНП <1,4 ммоль/л или снижения на 50% от исходного через 8±4 нед терапии;
• АССЗ с повторным сосудистым событием в течение 2 лет на фоне максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы - целевой ЛНП <1,0 ммоль/л;
• высокий СС риск - гиполипидемические средства для достижения целевого ХС-ЛНП <1,8 ммоль/л или его снижения на 50% от исходного;
• сочетание с АССЗ, ЦВБ, атеросклеротические заболевания периферических артерий, СД - низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

3.7. Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз:

• при поступлении в стационар не позднее:
  • 10 минут осмотр терапевта или кардиолога;
  • 15 минут ЭКГ;
  • 15 минут в/в АГТ;
  • 2 часа снижение АД не более 25% от исходного;
• рутинное обследование для выявления ПОМ;
• в остром периоде инсульта совместно с неврологом решение о снижении АД и его оптимальной величине.