Аллергология и иммунология | Дерматовенерология

Атопический дерматит (2021)

МКБ. Формулировка диагноза

L20 Атопический дерматит
L20.0 Почесуха Бенье
L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: сгибательная, детская (острая), (хроническая), эндогенная (аллергическая), нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный)
L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Классификация

Классификация общепринятая отсутствует.

2. Диагностика

- 3 основных и не менее 3 дополнительных критериев Hanifin J.M. и Rajka G.

Основные диагностические критерии Hanifin J.M. и Rajka G.:

кожный зуд;
типичная морфология и локализация;
хроническое рецидивирующее течение;
атопические заболевания пациента или его родственников;

Дополнительные диагностические критерии Hanifin J.M. и Rajka G.:

сухость кожи (ксероз);
гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв или фолликулярный гиперкератоз;
повышение общего и специфических IgE в сыворотке;
дебют до 2 лет жизни;
склонность к кожным инфекциям (S.aureus, H.simplex);
локализация на кистях и стопах;
экзема сосков;
хейлит;
рецидивирующие конъюнктивиты;
симптом Денни-Моргана - дополнительная складка нижнего века;
кератоконус;
передняя субкапсулярная катаракта;
периорбитальная гиперпигментация;
бледность/эритема лица;
себорейная экзема;
складки на передней поверхности шеи;
зуд при повышенном потоотделении;
обострение процесса и усиление зуда при провоцирующих факторах;
перифолликулярная акцентуация;
непереносимость пищи;
сезонность обострений;
белый дермографизм.

Дифференциальный диагноз атопического дерматита:

Т-клеточная лимфома кожи,
хроническая экзема,
аллергический и ирритантный контактный дерматит,
себорейный дерматит,
нуммулярная экзема,
чесотка,
псориаз,
ихтиоз,
питириаз красный волосяной отрубевидный,
дерматофития,
иммунодефициты,
пелёночный дерматит.

2.1 Жалобы и анамнез

Оценка:

характера течения заболевания,
срока начала заболевания,
атопических заболеваний пациента и его родственников,
сезонности обострений,
провоцирующих обострения факторов,
склонности к развитию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи.

2.2 Физикальное обследование: осмотр кожных покровов пациента.

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

перед началом и в процессе терапии циклоспорином:

развёрнутый общий (клинический) анализ крови,
биохимический анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи.

При сомнительных диагностических критериях - уровень общего иммуноглобулина E в крови.

2.4 Инструментальные диагностические исследования не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования:

патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи при диффдиагностике;
аллергологическое обследование при семейном/личном анамнезе аллергических заболеваний;
накожные исследования реакции на бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые и пищевые аллергены;
при невозможности кожного тестирования или сомнительных результатах - уровень аллерген-специфических IgE антител к пыльцевым, бытовым, эпидермальным, грибковым и пищевым аллергенам;
при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита - общая оценка заболевания исследователем IGA и индекс SCORAD.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Всем независимо от степени тяжести наружно увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты):

без цвета, запаха и консервантов лосьоны, кремы, мази, моющие, средства для ванн;
индивидуальный выбор препарата;
постоянно, часто - не менее 3–4 раз в день;
самостоятельно и после водных процедур;
в больших количествах – взрослому до 600г в неделю, ребёнку - до 250г.

Наружная терапия

Применяемые в дерматологии глюкокортикоиды:

при лёгком течении - низко- и умеренно-активные;
при среднетяжёлом и тяжёлом - активные и высокоактивные в минимальных эффективных дозах;
под влажные повязки, высокоактивные с осторожностью;
один из препаратов на выбор:
- с 12 лет крем/мазь 0,05% клобетазола 1–2 раза/сут. 3–4 нед.;
- с 1 года крем/мазь 0,05% бетаметазона 1–2 раза/сут. 2–4 нед.;
- с 1 года мазь 0,05% бетаметазона 1раз/сут. 2–4 нед.;
- с 2 лет мазь 0,1% триамцинолона 2–3 раза/сут. 2–4 нед.;
- с 1 года крем 0,05% или мазь 0,005% флутиказона 1-2 раза/сут. 2–4 нед.;
- с 2 лет крем/ мазь 0,1% мометазона 1 раз/сут. 2–4 нед.;
- с 4 мес. крем/мазь/эмульсия 0,1% метилпреднизолона ацепоната 1 раз/сут. 2–4 нед.;
- с 6 мес. крем/мазь 0,05% алклометазона 2–3 раза/сут. 2–4 нед.;
- с 6 мес. крем/ мазь/эмульсия 0,1% гидрокортизона 2 раз/сут. 2–4 нед.;
- с 2 лет мазь 1% гидрокортизона 1–3 раза/сут. 2–4 нед.;
- с 1 года мазь 0,5% преднизолона 1–3 раза/сут. 14 дней.

При средней тяжести и тяжёлой форме наружно:

с 2 лет мазь 0,03% такролимуса, с 16 лет 0,1% мазь 2 раза/сут. 3 нед., далее 2 раз/нед. до 12 мес., при неэффективности через 14 дней – консультация врача;
или с 3 мес. крем 1% пимекролимуса 2 раза/сутки, интермиттирующая схема 1 раз/нед.

Пиритион цинк местно3–4 недели:

с 1 года крем 0,2% 2 раза/сут.;
0,2% аэрозоль при выраженном мокнутии 2–3 раза/сут.

При выраженной инфильтрации высыпаний линимент 10% нафталанской нефти 2 раза/сут.

Системная терапия для уменьшения интенсивности зуда (на выбор):

клемастин утром и вечером 7–10 дней:
- с 6 лет ½–1 таб.,
- с 12 лет 1 мг;
хлоропирамин 2–3 раза/сут. в разовой дозе:
- 1 год жизни по 6,25 мг,
- 1-6 лет – по 8,3 мг,
- 7-14 лет – по 12,5 мг,
- с 15 лет - 25 мг;
хифенадин 2–3 раза/сут. 10–15 дней в разовой дозе:
- 3-7 лет – по 10 мг;
- 7-12 лет – по 10–15 мг,
- с 12 лет - 25 мг;
сироп, таблетки лоратадина 1 раз/сутки:
- 2-12 лет с массой до 30 кг – 5 мг (5 мл), при массе от 30 кг – 10 мг (10 мл) 14–28 дней,
- с 12 лет 10 мг (10 мл) 14–18 дней;
капли цетиризина 14–28 дней:
- 6-12 мес. 2,5 мг (5 кап.) 1 раз/сут.,
- 1-2 года 2,5 мг (5 кап.) 1–2 раза/сут.,
- 2-6 лет 2,5 мг (5 кап.) 2 раза/сут. или 5 мг (10 кап.) 1 раз/сут.,
- с 6 лет 5 мг 1 раз/сут;
с 6 лет левоцетиризин 5 мг/сутки 14–28 дней.

При выраженном зуде в/м 5–7 дней (на выбор):

клемастин:
- с 1 года 0,025 мг/кг массы тела на 2 инъекции,
- взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза/сут.;
хлоропирамин 1 раз/сут.:
- с 1 мес. до 1 года 5 мг (0,25 мл),
- 1-6 лет 10 мг (0,5 мл),
- 6-14 лет 10–20 мг (0,5–1 мл),
- с 14 лет 20–40 мг (1–2 мл).

Терапия пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени

Физиотерапевтическое лечение:

ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия);
узкополосная средневолновая УФВ-311 терапия взрослым и детям;
УФА-1 терапия длинноволновая 340–400 нм взрослым;
селективная широкополосная УФВ средневолновая 280–320 нм взрослым,
при отсутствии эффекта от фототерапии, выраженной инфильтрацией очагов у взрослых -фотохимиотерапия (ПУВА).

Системная терапия

При средней и тяжелой степени п/к дупилумаб:

15-30 кг массы тела 2 раза по 300 мг, далее 300 мг каждые 4 нед.,
30-60 кг массы 2 раза по 200 мг, далее 200 мг каждые 2 нед.,
с 60 кг массы тела и взрослым 2 раза по 300 мг, далее 300 мг каждые 2 нед.

При тяжелом течении у взрослых:

циклоспорин 2,5–3 мг/кг массы тела/сут. в 2 приема через 12 час., при позитивном результате постепенное снижение до полной отмены, не более 2 лет;
кортикостероиды перорально 2–3 дня: метилпреднизолон 16–20 мг 1 раз/сутки или преднизолон 20–25 мг утром и 5 мг в обед, далее утром 2–3 дня метилпреднизолон 12 мг или преднизолон 15 мг, метилпреднизолон 8 мг или преднизолон 10 мг, далее после завтрака с последующей отменой препарата метилпреднизолон 4 мг или преднизолон 5 мг.

Лечение осложненного атопического дерматита

При вторичной инфекции наружно (на выбор):