Дефицит витамина D (2016)

МКБ. Формулировка диагноза

E55 Недостаточность витамина D;

E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;

M83 Остеомаляция у взрослых;

Классификация

По уровню 25(ОН)D:

Адекватные уровни ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)

Недостаточность ≥20 и(≥50 и

Дефицит (

Выраженный дефицит (

Уровни с возможным проявлением токсичности витамина >150 нг/мл (>375 нмоль/л)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Нарушение кальций-фосфорного и костного обменов.

Снижение всасывания кальция в кишечнике сопровождается увеличением ПТГ - вторичным гиперпаратиреозом.

Изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.

Миопатии проявляются мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям.

2.2 Физикальное обследование

Нет характерных для дефицита физикальных изменений.

Возможны деформации скелета после перенесенного в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «чётки», деформация грудной клетки и др.

У взрослых возможна деформация грудной клетки и нижних конечностей, кифоз.

2.3 Лабораторная диагностика

Не рекомендуется широкий популяционный скрининг дефицита.

Скрининг на дефицит витамина D показан только при наличии факторов риска его развития.

Статус витамина D определяется по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови.

Концентрация 25(OH)D в динамике определяется одним и тем же методом из-за высокой вариабельности внутри и между методами. Международная программа стандартизации определения витамина D - DEQAS (www.deqas.org).

Определение 25(OH)D после лечебных доз препаратов от 7 000 МЕ/сут нативного витамина D рекомендуется проводить через 3 дня после последнего приёма.

При использовании профилактических и поддерживающих доз не требуется перерыва перед определением концентрации.

Время полужизни основной формы витамина D 2-3 недели.

Целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции: кальций общий и ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче, расчёт СКФ.

Дефицит витамина D соответствует 25(ОН)D (50 нмоль/л), недостаточность - от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни - 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л).

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D - 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

Даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл, нет доказательств токсичности витамина D при 25(ОН)D при уровне ниже 100 нг/мл (250 нмоль/л), токсичность возможна при 25(ОН)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).

Для оценки статуса витамина D не рекомендуется измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови, но применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы.

Концентрация 1,25(ОН)2D до 1000 раз ниже 25(ОН)D, время полужизни около 4 часов, не отражает запасы витамина D в организме.

При дефиците витамина D и/или кальция сывороточные уровни 1,25(ОН)2D в норме или выше референсных значений, что является следствием вторичного гиперпаратиреоза.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

(НАТИВНЫЙ ВИТАМИН D)

Для лечения дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол (D3).

В РФ не зарегистрированы «взрослые» таблетки и капсулы, капсулы 50 000 МЕ.

Схемы лечения

Коррекция дефицита витамина D - 25(OH)D менее 20 нг/мл (перорально):

1. 50 000 МЕ еженедельно 8 недель: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца: Вигантол 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
3. 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца: Аквадетрим 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
4. 7 000 МЕ в день 8 недель: Вигантол или Аквадетрим по 14 капель в день.

Если восполнение дефицита витамина D не приводит к повышению 25(OH)D в сыворотке необходимо исключить целиакию и стёртые формы муковисцидоза.

Для предупреждения рецидива дефицита витамина D за рубежом рекомендуют прием 50 000 МЕ каждые 2 недели. Отечественные эксперты предлагают однократно еженедельно 10 000-15 000 МЕ (20-30 кап) колекальциферола.

Коррекция недостатка витамина D - 25(OH)D 20-29 нг/мл (перорально):

1. 50 000 МЕ еженедельно 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или по 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ однократно внутрь: Вигантол 10 мл (флакон).
3. 150 000 МЕ однократно: Аквадетрим 10 мл (флакон).
4. 7 000 МЕ в день 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 14 капель в день.

У пациентов групп риска костной патологии коррекция недостаточности начинается с половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола в 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.

При ожирении, синдроме мальабсорбции, приёме нарушающих метаболизм витамина D препаратов целесообразны высокие дозы колекальциферола - 6 000 -10 000 МЕ ежедневно под контролем уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз.

Поддержание уровней витамина D>30 нг/мл

1. 1 000-2 000 МЕ ежедневно: Вигантол или Аквадетрим 2 - 4 капли в сутки
2. 6 000-14 000 МЕ однократно в неделю: Вигантол или Аквадетрим 15-30 капель.

(КАЛЬЦИЙ)

Всем показано адекватное возрасту потребление кальция с пищей, при недостаточном потреблении кальция - применение добавок кальция.

Возрастные нормы потребления кальция

700 мг до 3 лет
1000 мг 4 - 10 лет и 16 - 50 лет
1300 мг 10 - 16 лет
1000-1200 мг женщины в менопаузе или старше 50 лет
1000-1300 мг беременные и кормящие

Суточную потребность в кальции покрывают 3 порции молочных продуктов любой жирности.

Одну порцию кальция содержит:

100г творога;
200мл молока или кисломолочных продуктов;
125г йогурта;
30г сыра.

Обычная столовая вода в сутки даёт около 370 мг кальция, в бутилированной воде содержание Са минимально.

При достаточном поступлении кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в необходимых возрастных дозах.

При лечении остеопороза, гипопаратиреоза и др. заболеваний потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста.

Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки).

При определении необходимой дозы Са учитывается только содержание в таблетке иона кальция:

в 500 мг таблетки кальция глюконата - 45 мг иона,
в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг иона,
в 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг иона.

Ни одна из солей Са не имеет преимуществ, но биодоступность их различна, так кальция карбонат необходимо принимать во время или после еды, когда максимальна выработка соляной кислоты.

Не доказаны преимущества приёма кальция совместно с другими микроэлементами.

Повышенное потребление кальция может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, но нет убедительных доказательств повышения риска инфаркта миокарда на фоне суточных 1000 мг препарата кальция у женщин менопаузального возраста.

В настоящее время кальцификация сосудистой стенки считается независимой от уровня кальция в крови или его потребления.

(АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ВИТАМИНА D)

Назначаются только под контролем уровней кальция в крови и моче.

Принимаемые одновременно с 800-1000 МЕ нативного витамина D в сутки создают угрозу развития гиперкальциемии/гиперкальциурии.

Активные метаболиты и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол не рекомендуются при возможности применения нативного витамина D.

Показания к назначению активных метаболитов витамина D:

Абсолютные

Терминальная хроническая почечная недостаточность
Гипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз
Выраженная гипокальциемия

Относительные

Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин
Возраст старше 65 лет
Высокий риск падений у пожилых пациентов
Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
В комбинированной терапии остеопороза при неэффективности применения антирезорбтивного препарата+ нативного витамина D.

При относительных показаниях важно понимать разницу в назначении пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D колекальциферола и терапией альфакальцидолом, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке.

Фармакокинетика и гиперкальциемическое преимущество альфакальцидола более предсказуемы, нежели действие колекальциферола.

Альфакальцидол остаётся эффективным при снижении СКФ, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжёлых поражениях печени.

В КИ активные метаболиты витамина D и аналоги продемонстрировали большую эффективность в сравнении с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно при снижении СКФ.

При установленном дефиците 25(OH)D обязательно проводится начальное лечение нативным витамином D, не исключение пациенты с терминальной стадией ХПН и диабетической нефропатией.

Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:

Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5 мкг и 1 мкг (капс, таб); р-р для приема внутрь по 5 и 10 мл (9 мкг/1 мл) во флаконе-капельнице; р-р для в/в 0.5 и 1 мл (2 мкг/1 мл) амп.
Кальцитриол 0,25 мкг и 0,5 мкг (капс)
Парикальцитол 1 мкг, 2 мкг (капс); р-р для в/в 1 мл (5 мкг/1мл) амп

Быстрая деградация активных метаболитов витамина D и их аналогов не позволяет определить их при исследовании сывороточной концентрации витамина D.

Для контроля эффективности активных метаболитов и их аналогов используют концентрацию в крови общего и/или ионизированного кальция, паратгормона.

При нормальных показателях фосфорно-кальциевого обмена средняя терапевтическая доза альфакальцидола 0.5-1 мкг однократно, кальцитриол рекомендуют принимать несколько раз в сутки.

На фоне приема активных метаболитов необходимо контролировать содержание кальция в сыворотке крови и моче, корригировать дозу при гиперкальциемии/гиперкальциурии.

При необходимости приёма препаратов кальция вместе с альфакальцидолом и аналогами, следует выбирать комбинированные препаратах с более низким содержанием витамина D, не превышающим суточные профилактические дозы, или более 800-1000 МЕ в сутки.