Геморрой (2020)

3. Лечение

3.1. Диетотерапия

Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности ЖКТ и устранения запоров.

Источники пищевых волокон:

• пшеничные отруби,
• морская капуста,
• льняное семя,
• оболочка семян подорожника овального (psyllium),
• лактулоза.

3.2 Консервативное лечение

Цели фармакотерапии:

• купирование симптомов острого геморроя;
• предотвращение осложнений;
• профилактика обострений при хроническом течении;
• подготовка к операции;
• послеоперационная реабилитация.

Группы препаратов базисной фармакотерапии:

• биофлавоноиды
• глюкокортикостероиды
• НПВС
• антикоагулянты
• симпатомиметики
• гемостатики
• местноанестезирующие.

Биофлавоноиды:

• при тромбозе геморроидальных узлов;
• при остром геморрое очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (МОФФ) 3 таб/сут 4 дня, затем 3 дня по 2 таб/сут;
• при хроническом – ежедневно по 1 таб МОФФ.

При тромбозе с воспалением окружающих тканей:

• местно комбинированные препараты с анестетиком + антикоагулянтом + противовоспалительным компонентом (кортикостероиды)
• системно биофлавоноиды.

Консервативная терапия при остром тромбозе геморроидального узла:

• при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей,
• не позже 72 часов от начала заболевания.

При геморроидальном кровотечении:

• местно кровоостанавливающие или сосудосуживающие препараты (фенилэфрин 7-10 дней, красавки экстракт),
• местно биофлавоноиды,
• системные гемостатические препараты.

3.3 Малоинвазивные хирургические методы

Методы хирургического лечения:

• склеротерапия,
• инфракрасная фотокоагуляция,
• лигирование внутренних узлов латексными кольцами,
• дезартеризация внутренних узлов под контролем УЗ-допплерометрии,
• дезартеризация внутренних узлов с мукопексией,
• лазерная деструкция геморроидальных узлов.

Показание к малоинвазивной хирургии - внутренний геморрой 1-3 стадии:

• при неэффективной консервативной терапии;
• при недостаточной эффективности консервативной терапии.

Послеоперационные осложнения в 1-6% случаев:

• дизурия,
• тромбоз наружных геморроидальных узлов,
• выраженный болевой синдром,
• кровотечение,
• гнойно-воспалительные осложнения и т.п.

Описаны осложнения:

• гангрена Фурнье,
• тазовый перитонит,
• непроходимость,
• абсцессы печени,
• летальные исходы.

Критерии начала малоинвазивного лечения:

1. Подписанное пациентом согласие на лечение.
2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов:

• 1-3 ст. хронического геморроя без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• для уменьшения частоты и интенсивности кровотечений, степени выпадения узлов,
• эффективность 75-89%,
• послеоперационный болевой синдром малой интенсивности или отсутствует,
• введение в узел натрия тетрадецилсульфата, лауромакрогола 400. 

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов:

• кровоточащий хронический геморрой 1 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, 
• для улучшения результатов лечения и снижения осложнений,
• эффективность 60-70%.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами:

• при 2-3 ст. с отдельно расположенными и четко отграниченными узлами,
• не показано при воспалительных заболеваниях аноректальной области и промежности, циркулярном геморрое,
• для снижения риска рецидивов,
• более выраженный послеоперационный болевой синдром по сравнению со склерозированием и коагуляцией,
• риск тромбоза наружных узлов,
• редко возможны воспалительные осложнения,
• при одноэтапном лигировании более 2 узлов возможны вагусные симптомы (брадикардия, гипотония, коллапс),
• риск рецидива при одноэтапном вмешательстве, целесообразно разделение процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели,
• эффективность 65-85%.

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии:

• хронический геморрой 2-4 ст. при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показан при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
• для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов,
• перевязывается от 3 до 6 артерий,
• наиболее эффективен при 2-3 ст. - 81%.

Дезартеризация узлов под контролем УЗ-допплерографии с мукопексией:

• при хроническом геморрое 2-4 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах, 
• для уменьшения пролапса узлов и улучшения результатов лечения,
• выписка из стационара в первые 24 часа,
• в послеоперационном периоде:
  • боли при дефекации 10%,
  • задержка мочеиспускания 5%,
  • тромбоз наружных геморроидальных узлов 2%,
• эффективность 91,8%.

Лазерная деструкция геморроидальных узлов:

• при хроническом геморрое 2-3 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
• эффективность:
  • 2 ст. 91%,
  • 3 ст. 69-70%.

3.4 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное пациентом согласие на лечение.

2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

Геморроидэктомия:

• при 3-4 ст. хронического геморроя с выраженными наружными узлами,
• при неэффективности или невозможности малоинвазивной хирургии,
• для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений,
• один из самых эффективных методов лечения геморроя,
• длительный период реабилитации - до 40 дней,
• достаточно высокая частота осложнений:
  • дизурия – 15-24%,
  • выраженный болевой синдром - 34-41%,
  • кровотечение - 2-3%,
  • гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%,
  • стриктура – 1-2%,
  • недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%.

Степлерная геморроидопексия:

• хронический геморрой 2-4 ст.,
• сочетание с выпадением слизистой нижне-ампулярного отдела прямой кишки,
• для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации,
• неинтенсивный послеоперационный болевой синдром,
• более короткая реабилитация по сравнению с традиционной геморроидэктомией,
• частота послеоперационных осложнений как при традиционной геморроидэктомии,
• описаны ректовагинальные и прямокишечные свища, стриктуры и перфорации прямой кишки, кровотечения, забрюшинные флегмоны.

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала):

• при 3-4 ст. хронического геморроя без четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами,
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• более быстрое заживление при более интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде.

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану):

• при 3-4 ст. хронического геморроя, сочетание с воспалительными заболеваниями анального канала (трещина, свищ прямой кишки),
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• наиболее длительная реабилитация из-за заживления ран.

Электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем:

• при хроническом геморрое 3-4 ст.,
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• значительное сокращение времени вмешательства,
• уменьшена интенсивность и продолжительность болевого синдрома,
• сокращенные сроки реабилитации,
• существенное уменьшение частоты дизурии,
• хорошие результаты у 96,4%.

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:

Всем пациентам после хирургического лечения антибиотики и противомикробные препараты:

• при обширных ранах,
• при нарушениях иммунного статуса у пациентов.

3.6 Обезболивание

Для купирования болевого синдрома:

• ненаркотические анальгетики в форме гелей, кремов, мазей и суппозиториев,
• комбинированные препараты с обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом.