Гипертрофическая кардиомиопатия (2016)

3. Лечение

Цели:

• уменьшение клинических проявлений и симптомов заболевания
• улучшение функциональной способности и «качества жизни»
• положительное влияние на прогноз, предупреждение ВСС и прогрессирования заболевания.

Современный алгоритм

Основа терапии ГКМП:

• β-адреноблокаторы (β-АБ),
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил),
• антиаритмик IA класса дизопирамид.

β-АБ:

• невазодилатирующие в максимально переносимой дозе – 1 линия при всех формах ГКМП;
• без внутренней симпатомиметической активности;
• титрование дозы до ЧСС 55-65/мин;
• предпочтительно новое поколение кардиоселективных пролонгированного действия (атенолол, бисопролол и др.);
• эффект на прогноз не определен;
• не доказан эффект в купировании и предупреждении желудочковых и суправентрикулярных аритмий и ВCС;
• детям и подросткам, асимптомным взрослым с ОГКМП.

Побочные эффекты β-АБ:

• нарушение проводимости, вплоть до полной поперечной блокады,
• бронхоспазм,
• периферическая вазоконстрикция,
• нарушение толерантности к глюкозе,
• эректильная дисфункция и другие.

Альтернатива β-АБ:

• при отсутствии оптимального эффекта β-АБ или побочных эффектах - антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
• при недостаточной эффективности монотерапии β-АБ подключение дизопирамида.

Верапамил:

• назначается в стационаре с 20–40 мг 3 раза в день и постепенным повышением до ЧСС покоя 55–65/мин;
• титрование дозы до max 480 мг/сутки;
• симптоматический эффект у 65–80% больных;
• обеспечивает повышение толерантности к физической нагрузке и в покое снижение субаортального Гр.Д.;
• меньше β-АБ уменьшает внутрижелудочковую обструкцию при физическом и эмоциональном напряжении;
• с осторожностью при высоком уровне обструкции, брадикардии и прогрессирующей СН.

На фоне β-АБ и верапамила в монорежиме/комбинации:

• при противопоказаниях и непереносимости - дилтиазем в максимально переносимой дозе;
• при сохранении одышки – дополнительно оральные умеренные дозы петлевых и тиазидных диуретиков;
• без значимого эффекта монотерапии - комбинация с дизопирамидом в максимально переносимой дозе.

Дизопирамид:

• снижает уровень обструкции ВТЛЖ;
• положительно влияет на структуру диастолы;
• целесообразен при ГКМП с желудочковыми аритмиями;
• комбинация с β-АБ или АКК улучшает симптомы, адекватно уменьшая ЧСС, особенно при физической нагрузке;
• влияние на прогноз заболевания не определено;
• начальная суточная доза 400 - 600 мг делится на 2 приема;
• максимальная суточная доза 800 мг;
• необходим контроль продолжительности интервала QT по ЭКГ.

Побочные эффекты дизопирамида:

проаритмический эффект, особенно у больных с нарушением функции почек;
М–холиноблокирующее действие:

• сухость во рту,
• запор,
• задержка мочи.

Дозы лекарственных средств:

• начинают с минимальных;
• осторожно и продолжительно титруют до максимально переносимых;
• у взрослых и пожилых не рекомендуется использование высоких доз из-за возможности выраженной брадикардии, усугубления нарушений центральной гемодинамики и клинической симптоматики.

При нарушениях сердечного ритма рекомендуются амиодарон и соталол.

Соталол:

• свойства неселективных β-АБ + антиаритмиков III класса;
• увеличивает продолжительность рефрактерного периода предсердий, проводящей системы и желудочков;
• нет характерной для амиодарона органной токсичности;
• тщательный контроль интервала QT

Не рекомендуются:

• артериальные и венозные дилататоры, сердечные гликозиды при ОВТЛЖ покоя и индуцируемой;
• нифедипин и другие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда при обструктивной ГКМП;
• верапамил при обструктивной ГКМП с системной гипотензией и выраженной одышкой в покое;
• сердечные гликозиды при устойчивом синусовом ритме (без МА);
• допамин, допутамин, норадреналин и другие внутривенные агенты с положительным инотропным эффектом при острой гипотонии у больных обструктивной ГКМП.

Для предупреждения инфекционного эндокардита при бактериемии рекомендуется антибиотикопрофилактика как при пороке сердца.

Терапия при бессимптомной или малосимптомной ГКМП с низкой вероятностью ВСС:

• не решен вопрос необходимости активной терапии;
• продолжительность жизни и смертность при благоприятном течении не отличаются от популяционной;
• β-АБ и антагонисты кальция могут способствовать сдерживанию гемодинамических нарушений и клинической симптоматики.

3.1.2 Лечение больных ГКМП с фибрилляцией предсердий

Суправентрикулярные тахиаритмии, главным образом, мерцание и трепетание предсердий - у 10–30% больных ГКМП.

При ГКМП пароксизмальные суправентрикулярные аритмии потенциально фатальны:

1. скорейшее восстановление синусового ритма,
2. предупреждение повторных пароксизмов фибрилляции предсердий.

Для профилактики тромбоэмболий при ФП - антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (варфарин с МНО 2.0-3.0).

Эффективность прямых ингибиторов тромбина при ГКМП не определена.

Контроль частоты желудочковых сокращений при ГКМП с ФП:

• β-АБ,
• верапамил,
• дилтиазем.

Восстановление синусового ритма у пациентов с недавно возникшей ФП:

• электрическая кардиоверсия;
• фармакологическая кардиоверсия амиодароном в/в.

Амиодарон после электрической кардиоверсии:

• для контроля ритма
• для поддержания синусового ритма

Дизопирамид (в комбинации с антиаритмиками) или амиодарон - осложненная ФП ГКМП.

β-АБ или верапамил в сочетании с дигоксином -  при постоянной форме МА.

Альтернативные антиаритмики с ограниченным опытом применения:

• соталол,
• дофетилид,
• дронедарон.

Катетерная абляция при ГКМП с ФП:

1. без выраженного увеличения ЛП;
2. при тяжелой устойчивой к традиционному лечению симптоматике;
3. при невозможности использования антиаритмиков.

Аспирин 75-100 мг + клопидогрель 75 мг ежедневно при отказе от оральных антикоагулянтов.

3.1.3.ГКМП с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка

Ассоциированная с ремоделированием ЛЖ прогрессирующая систолическая дисфункция и тяжелая сердечная недостаточность (СН):

• в далеко зашедшей стадии заболевания;
• преимущественно при необструктивной ГКМП;
• у 2-5% больных;
• конечная («дилатационная») стадия особого, тяжело и ускоренно протекающего процесса, не зависящего от возраста пациента и давности манифестации болезни;
• клинические особенности - выраженная, часто рефрактерная застойная СН;
• исключительно плохой прогноз;
• перспектива трансплантации сердца.

При необструктивной ГКМП с систолической дисфункцией:

• β-АБ,
• ингибиторы АПФ (ИАПФ),
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА),
• другие средства (по показаниям).

ИАПФ или БРА (при непереносимости ИАПФ) для снижения госпитализаций и ВСС больных:

• без ОВТЛЖ,
• с ФВ ЛЖ <50%,
• дополнительно к β-АБ.

β-АБ + ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ) для улучшения симптомов, снижения риска госпитализаций и ВСС пациентов:

• без ОВТЛЖ,
• с ФВ ЛЖ <50%.

Малые дозы петлевых и тиазидных диуретиков для улучшения симптоматики и риска госпитализаций по поводу СН пациентов:

• II-IV функционального класса (ФК) СН (NYHA)
• с ФВ ЛЖ <50%.

Антагонисты рецепторов к минералокортикоидам при постоянных симптомах на фоне β-АБ, ИАПФ или БРА:

• II-IVФК СН (NYHA)
• с ФВ ЛЖ <50%.

Низкие дозы дигоксина для контроля частоты сердечного ритма пациентам:

• без ОВТЛЖ,
• II-IV ФК СН (NYHA),
• с ФВ ЛЖ <50%,
• постоянной формой ФП.

β-АБ, верапамил или дилтиазем для улучшения симптомов СН у пациентов:

• II-IVФК СН (NYHA),
• с ФВ ЛЖ ≥50%,
• отсутствием ОВТЛЖ.

3.1.4.  Лечение больных ГКМП с сопутствующей ИБС

ГКМП и ИБС у больных старше 60 лет - 50-75%. 

При жалобах на дискомфорт в грудной клетке:

• коронароангиография (или КТ) при промежуточной/высокой вероятности ИБС, если сопутствующая коронарная патология изменяет лечебную стратегию;
• КТ-оценка коронарного русла при низкой вероятности развития ИБС;
• ОЭКТ или ПЭТ при низкой вероятности развития ИБС для оценки ишемии и перфузии миокарда и исключения возможной ИБС.
• ОЭКТ и стресс ЭХОКТ не рекомендовано бессимптомным больным ГКМП.

Тактика лечения при необструктивной ГКМП с ИБС не отличается от стандартной.

При обструктивной форме ГКМП крайне ограничены или противопоказаны:

• нитраты,
• ингибиторы АПФ,
• дигидропиридины.

У значительного числа больных ГКМП традиционная фармакотерапия не контролирует симптоматику. При неудовлетворенности «качеством» жизни - немедикаментозное лечение. При обструктивной и необструктивной формах тактика различна.

3.2. Хирургическое лечение

Общие показания при ГКМП:

Клинические:

• тяжелая одышка,
• стенокардия III-IV ФК,
• тяжелые симптомы, существенно ограничивающие активность и «качество жизни».

Гемодинамические:

• динамический Гр.Д. ВТ ЛЖ в покое и при физиологической провокации более 50 мм рт.ст.,
• ассоциация Гр.Д. с септальной гипертрофией,
• ассоциация Гр.Д.с передне-систолическим движением створки митрального клапана.

Анатомические:

• достаточная для безопасности и эффекта вмешательства толщина стенки.

Интервенционное лечение:

• только опытными хирургами – не менее 20 вмешательств или 50 процедур;
• в специализированной клинике;
• только при тяжелой и рефрактерной к фармакотерапии симптоматике и выраженной обструкции ВТЛЖ.

3.2.1. Хирургическое лечение больных ГКМП. Септальная миэктомия

Показания к хирургическому лечению - неэффективная медикаментозная терапии:

1. ГКМП тяжелого течения,
2. III-IV функционального класса (NYHA),
3. с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП,
4. субаортальным Гр.Д. в покое 50 мм рт.ст. и более.

Септальная миэктомия (СМЭ)

Консультирование и лечение только опытными специалистами специализированных центров.

Показана при Гр.Д в ВТЛЖ >50 мм рт.ст. с ФК СН III-IV (NYHA).

Предпочтительнее САА при редукции МЖП и других показаниях для хирургии.

При повторных обмороках из-за нагрузки с Гр.Д >50 мм рт.ст. в ВТЛЖ.

Вальвулопластика/протезирование митрального клапана симптомным пациентам с Гр.Д в ВТЛЖ >50 мм рт.ст. и МР средней и тяжёлой степени не вызванных изолированной ПСД створки митрального клапана.

Классическая чрезаортальная СМЭ у 95% обеспечивает полное или значительное уменьшение внутрижелудочкового Гр.Д. при значительном снижении КДД в ЛЖ.

Возможна одномоментная вальвулопластика/протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом.

Эффективность СМЭ выше при сочетании с мобилизацией и частичным иссечением папиллярных мышц митрального клапана.

При ОГКМП с выраженным коронарным атеросклерозом и «мышечными мостиками» объём операции можно расширить.

Нуждаются в СМЭ 5% всех больных ГКМП.

СМЭ детям в специализированной клинике с тяжелой симптоматикой ГКМП и ≥50 мм рт.ст. обструкцией ВТЛЖ.

При невозможности МСЭ проводится САА.

Хирургическая летальность 1-2%, при медикаментозной терапии 2–4%.

Осложнения после СМЭ:

• блокада левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви 50-80%,
• полная АВ-блокада, чаще преходящая, 5-10%,
• перфорация МЖП,
• повреждение правой коронарной створки аортального клапана с недостаточностью 10%.

Основные причины смерти после СМЭ:

• МА,
• спровоцированный инфаркт миокарда,
• прогрессирующая СН,
• тромбоэмболические осложнения.

5-летняя выживаемость 91% (клиника Мейо)

10-летняя выживаемость (С.Seiler et al., клиника Мейо):

• после СМЭ до 84%, 83%;
• медикаментозное 67%.

3.2.2. Алкогольная септальная абляция (САА)

САA при ГКМП:

1. бесперспективность медикаментозного лечения
2. невозможности CМЭ
3. невозможность пейсмейкерной терапии.

Характеристика пациента для САА:

1. средний и пожилой возраст
2. уровень обструкции в покое >50 мм рт.ст.
3. ФК СН II-IV (NYHA).

Для контроля САА - ТП-ЭХОКГ с интракоронарным контрастированием при недостаточности трансторакального ракурса корректной визуализации эхо-контраста.

Не рекомендуется САА:

• молодым до 40 лет;
• бессимптомным пациентам;
• при контролируемой терапией симптоматике и нормальной толерантности к физическим нагрузкам;
• при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, требующей хирургической коррекции.

САА возможна:

• как альтернатива при тяжелой рефрактерной симптоматике и обструкции ВТЛЖ по желанию пациента;
• при субаортальной и среднежелудочковой обструкции после неуспешной СМЭ или кардиостимулирующей терапии;
• в сочетании с ангиопластикой и стентированием при однососудистом поражении коронарного русла.

Необходимое условие для САA - контрастная ЭХОКГ для контроля.

Возможные осложнения:

• острый инфаркт миокарда,
• полная поперечная блокада 10-20%,
• изолированная блокада ножек пучка Гиса,
• желудочковые и наджелудочковые аритмии,
• ятрогенный разрыв МЖП,
• разрыв папиллярных мышц,
• желудочковая тахикардия у 5%.

Эффективность:

• >50% уменьшение обструкции и МР,
• регрессия гипертрофии и улучшение ДФ ЛЖ у 90%.

Не доказано влияния САА на прогноз.

Операционная смертность 1-2%, как при СМЭ.

Преимущества САA:

• нет необходимости в искусственном кровообращении,
• короткое пребывание в стационаре,
• меньшая стоимость.

Недостатки:

• технические сложности поиска и катетеризации септальной ветви,
• возможность повреждения левой коронарной артерии,
• сложности в прогнозировании размера некроза миокарда,
• высокая вероятность развития полной поперечной блокады,
• высокая вероятность аритмогенных осложнений.

3.2.3. Двухкамерная электрокардиостимуляция (ДЭКС)

Возможна при обструктивной ГКМП:

1. Гр.Д. ВТЛЖ >50 мм рт.ст.,
2. рефрактерность к медикаментозной терапии,
3. при противопоказаниях к хирургической коррекции и САА.

При имплантированном ИКД рекомендуется пробная ДЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой.

Нет существенного влияния ДЭКС на течение заболевания и частоту ВСС.

Усугубление нарушения диастолического расслабления миокарда и повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ.

3.2.4. Отбор больных для имплантации ИКД и выбор устройства

Рекомендации по профилактике ВСС (ИКД):

Показания:

• документированный эпизод остановки сердца,
• фибрилляция желудочков,
• спонтанная устойчивая ЖТ с синкопом или гемодинамическими нарушениями и предположительной жизнью >1 года.

Шкала «HCMRisk-SCD» для оценки риска ВСС в течение 5 лет у пациентов ≥16 лет:

• без реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ;
• со спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями.

5-летний риск ВСС оценивается:

• при первичном обследовании,
• каждые 1-2 года,
• при изменении статуса.

Имплантация ИКД рекомендуется:

• при 5-летнем риске ВСС ≥6% с прогнозируемой продолжительностью жизни >1 года,
• только после детального клинического обследования,
• с учетом пожизненного риска осложнений и влияния ИКД на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье.

До имплантации ИКД информирование пациента:

• о риске немотивированных срабатываний,
• об осложнениях имплантации,
• о социальных, профессиональных и водительских последствиях.

β-АБ и/или амиодарон при ИКД пациентам с:

• симптомными желудочковыми аритмиями;
• при повторных шоках на фоне оптимальной терапии;
• при перепрограммировании устройства.

Электрофизиологическое исследование пациентам с ИКД и немотивированных разрядах вследствие регулярной НАДЖ, для выявления и лечения любого аблируемого субстрата.

Имплантация ИКД рекомендуется детям:

• выжившим после остановки сердца;
• перенёсшим документированную спонтанную устойчивую ЖТ.

Стратификация риска ВCС каждые 12-24 месяца при факторах риска без имплантации КД.

ИКД детям с ГКМП и высоком риске ВCС:

• при необъяснимых синкопах,
• с массивной гипертрофией миокарда,
• при семейной истории ВCС.

Не определена польза ИКД:

• при редких пароксизмах неустойчивой ЖТ без факторов риска ВCС;
• при неадекватной реакции АД на нагрузочный тест и отсутствии факторов риска ВCС.

ИКД возможна при необструктивной ГКМП с СН III-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤50% на фоне лечения.

Выбор устройства

Предпочтительно:

• для молодых пациентов однокамерное без предсердной и желудочковой стимуляции;
• при синусовой брадикардии и/или пароксизмальной МА двухкамерный ЭКС;
• >65 лет с Гр.Д. ВТЛЖ >50 мм рт.ст. в покое и выраженной СН двухкамерное.

3.2.5. Отбор кандидатов для трансплантации сердца

Ортотопическая трансплантация сердца:

• ФВ ЛЖ ≤50% и симптомы III-IVФК СН (NYHA) несмотря на оптимальную лекарственную терапию;
• неустранимые желудочковые аритмии;
• ФВ ЛЖ> 50%, тяжёлая III-IV ФК СН (NYHA) из-за выраженной диастолической дисфункции, резистентные к лекарственной терапии.

Не рекомендована больным ГКМП с мягкой симптоматикой независимо от возраста.