Инородное тело в пищеварительном тракте
МКБ. Формулировка диагноза
- T18. — Инородное тело в пищеварительном тракте
- T18.0 — Инородное тело во рту
- T18.1 — Инородное тело в пищеводе
- T18.2 — Инородное тело в желудке
- T18.3 — Инородное тело в тонкой кишке
- T18.4 — Инородное тело в ободочной кишке
- T18.5 — Инородное тело в заднем проходе и прямой кишке
- T18.8 — Инородное тело в другом или нескольких отделах пищеварительного тракта
- T18.9 — Инородное тело в неуточненной части пищеварительного тракта
Классификация
По характеру и происхождению
- Истинные/безусловно инородные тела
- Проглоченные ИТ
- Умышленно проглоченные
- Случайно проглоченные
- Незаметно проглоченные
- ИТ введённые в просвет ЖКТ восходящим путём (через задний проход)
- ИТ введённые/оставленные в просвете ЖКТ сознательно или забытые при диагностических.лечебных вмешательствах
- ИТ попавшие в ЖКТ травматическим путем
- Проглоченные ИТ
- Условно инородные тела
- Вклиненный пищевой комок
- ИТ, образовавшиеся в организме
- Желчные камни
- Желудочные и кишечные безоары
- Каловые камни
- Живые инородные тела, в том числе конгломераты паразитов
- По локализации
- Пищевод
- Желудок
- Тонкая кишка
- Толстая кишка
- Прямая кишка
По степени рентгеноконтрастности
| Рентгеноконтрастность | Инородное тело |
| Рентгеноконтрастные ИТ — хорошо видны при РГ исследовании | Истинные рентгенопозитивные инородные тела не пищевого происхождения, мясные кости |
| Малоконтрастные и рентгено-негативные ИТ — не видны при РГ исследовании | Пищевой комок, рыбьи/куриные кости, дерево, пластик, стекло, тонкие металлические предметы |
По количеству
- Единичные
- Множественные
По динамике
- Мигрирующие
- Свободнолежащие
- Фиксированные
По величине
- Мелкие — <2-2,5 см в диаметре или <5 см в длину
- Средние — 2,5-5 см в диаметре или <10 см в длину
- Крупные — >5 см в диаметре или >10 см в длину
По патологическому воздействию на организм
- Инертные инородные тела
- Потенциально агрессивные инородные тела
- Контейнеры с наркотиками и другими токсичными веществами
- Хрупкие предметы
- Агрессивные инородные тела
- Химически активные инородные тела
- Физически активные инородные тела
- Механически активные (остроконечные) инородные тела
- Инородные тела с комбинированным воздействием
Классификация проглоченных ИТ по версии Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии
| Тип | Примеры |
| Тупые предметы | Круглые предметы: монета, пуговица, игрушка Батарейки, магниты |
| Остроконечные предметы | Тонкие предметы: игла, зубочистка, кость, булавка, осколки стекла Острые предметы неправильной формы – фрагмент зубного протеза, лезвие бритвы |
| Длинные предметы | Мягкие предметы: струна, верёвка Твёрдые предметы: зубная щетка, столовый прибор, отвёртка, ручка, карандаш |
| Пищевые комки | С костями или без костей |
| Другие | Контейнеры с запрещенными веществами |
Диагностика:
Жалобы и анамнез:
- Тщательный сбор жалоб и анамнеза
- Жалобы
- Дисфагия
- Одинофагия/боль за грудиной
- Боль в горле
- Ощущение инородного тела
- Тошнота и рвота
- Респираторные симптомы — удушье, стридор/одышка
- При полной непроходимости пищевода
- Гиперсаливация
- Невозможность проглотить жидкость
- Опрос
- Состав проглоченного ИТ
- Были ли подобные эпизоды нарушения глотания
- Сопутствующие патологии
Осмотр:
- Осмотр при поступлении лор врачом и хирургом
- Задачи лор врача
- Оценка наличия проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке
- Задачи хирурга
- Оценка признаков перфорации пищевода (осмотр и пальпация шеи, подчелюстных областей для исключения подкожной эмфиземы, отёка, инфильтратов)
- Оценка наличия осложнений со стороны желудка, тонкой и толстой кишки (инфильтраты БП, перитонеальные симптомы, признаков КН)
- ПРИ
- Задачи лор врача
Лабораторная диагностика:
- ОАК
- БХ анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, АлАТ, АсАТ)
- Уровень калия и натрия в крови
- Уровень тромбоцитов в крови
- АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность крови
Инструментальная диагностика:
- Обзорная РГ в 2 проекциях мягких тканей шеи, ОГК, ОБП, ОМТ При застревании пищевого комка без костей можем не выполнять обзорную РГ
- Показания
- РГ-контрастные ИТ ЖКТ
- Неизвестный характер ИТ — для обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа ИТ
- У детей, даже если нет достоверной клиники ИТ
- Что можем увидеть
- ИТ
- Аспирация
- Пневмомедиастинум
- Пневмоперитонеум
- Подкожная эмфизема
- Показания
- Рентгеноскопия глотки и пищевода с контрастированием йодсодержащим средством
- Показания
- Подозрение на обтурацию просвета и/или перфорацию пищевода
- Подозрении на наличие в пищеводе РГ-негативного ИТ
- Сомнения в локализации ИТ
- Особенности использования контраста — высокий риск аспирации
- Не используем водорастворимый контраст при нарушениях функции глотания
- Не используем контраст с сульфатом бария
- Показания
- КТ ОГК и ОБП
- Что можем увидеть
- Перфорация пищевода
- Флегмона шеи
- Медиастинит
- Абсцесс
- Аортальные/трахеальные свищи
- РГ-неконтрастные ИТ
- Что можем увидеть
- ФГДС
- Комплексная оценка клинической картины перед эндоскопической диагностикой
- Задачи
- Обнаружение ИТ
- Уточнение характера ИТ
- Оценка состояния просвета и слизистой оболочки ЖКТ
- Извлечение ИТ у детей в первые 24 часа
- Классификация травм пищевода (видоизмененная классификация Bassett H., 1980г)
- 1 степень — отек и гиперемия слизистой, обилие слизи (катаральный эзофагит)
- 2 степень — одиночные царапины на верхушках слизистой оболочки (повреждение только верхних слоев слизистой оболочки)
- 3 степень — значительный отек и гиперемия слизистой, с отдельными небольших размеров кровоизлияниями в подслизистый слой и скудным кровотечением из ран слизистой (повреждение всей толщи слизистой оболочки)
- 4 степень — слизистая оболочка разрушена на значительном расстоянии с большими подслизистыми гематомами и с мелкими дефектами, на отдельных участках налеты фибрина, при малейшем прикосновении эндоскопа легко кровоточит (повреждение слизистого и подслизистого слоя)
- 5 степень — глубокие слепые ранения на всю толщу слизистой и с распространением на подслизистые слои, обширная отслойка слизистой (1-2 см), глубокие и обширные подслизистые кровоизлияния, пролежень (повреждение внутреннего мышечного слоя)
- 6 степень — перфорация, глубокое непроникающее ранение с обильным кровотечением
Иная диагностика:
- Дифференциальная диагностика
- Кандидозный эзофагит
- Рефлюкс-эзофагит
- Эозинофильный эзофагит
- Ахалазия кардии
- После перенесенных ОНМК
- После дебютов системных заболеваний
- Опухолевое поражение пищевода
- Заболевания НС
- ОКС
- Осложненная ЯБЖ и ДПК
- Острый холецистит
- Острый панкреатит
- Острый аппендицит
- ОКН
Лечение:
Консервативное лечение:
Показания
- Нет клинической симптоматики (пристальное наблюдение при проглатывании ИТ с наркотиками)
- Тупое, инертное и небольшое ИТ (<2 – 2,5 см в диаметре или 5 см в длину)
- Периодический РГ-контроль за продвижением ИТ по ЖКТ — если за 3-4 недели не выходит за пределы желудка, то эндоскопически извлекаем
- При безоарах желудка — приём 5-10% раствора пищевой соды или напитков, содержащих ортофосфорную кислоту
- Есть гарантия самопроизвольного отхождения ИТ
Противопоказания
- Химически и физически активные ИТ (магниты, батарейки)
- Механические активные ИТ (остроконечные ИТ)
- ИТ с комбинированным воздействием (безоары, силикагелевые шарики)
- Длительно стоящие ИТ пищевода
Эндоскопическое лечение:
- Перед эндоскопическим лечением — анализ анамнеза, клинической картины, данных лучевых методов исследования и эндоскопической картины
- Оценка срочности
- Экстренное — в течение 2-6 часов
- При полной обструкции пищевода, при остроконечных, крупных/длинных ИТ и батарейках в пищеводе
- В первые 2 часа при расположении в желудке/проксимальной части ДПК у детей с клинической симптоматикой
- При ИТ в прямой кишке, особенно у детей
- Срочное — в течение 24 часов при остроконечных, крупных/длинных ИТ, магнитов, не вызывающих его полной обструкции
- При расположении в желудке у взрослых и магнитах у детей без клинической симптоматики
- Экстренное — в течение 2-6 часов
| Тип ИТ | Локализация | Сроки |
|
Батарейка
|
Пищевод | Экстренно |
| Желудок/тонкая кишка | Срочно | |
|
Магнит
|
Пищевод | Срочно |
| Желудок/тонкая кишка | Срочно | |
|
Остроконечное ИТ
|
Пищевод | Экстренно |
| Желудок/тонкая кишка | Срочно | |
|
Тупые ИТ малого размера
(< 2-2,5 см в диаметре) |
Пищевод | Срочно |
| Желудок/тонкая кишка | Отсроченно | |
|
Тупые ИТ тела среднего размера (≥ 2-2,5см ≤ 5 см в диаметре)
|
Пищевод | Срочно |
| Желудок/тонкая кишка | Отсроченно | |
|
Большие инородные тела
(> 5-6 см) |
Пищевод | Срочно |
| Желудок/тонкая кишка | Срочно | |
| Пищевые комки | Пищевод | Экстренно (срочно при отсутствии симптомов и полной обструкции) |
- Использование анестезиологического пособия (общее обезболивание) при извлечении ИТ
- При отсутствии противопоказаний — удаление ИТ верхних отделов ЖКТ гибковолоконной видеэндоскопической техникой
- При затруднении извлечения можно использовать эндоскоп с тубусом/низвести/протолкнуть пищевой комок в желудок, развернуть и извлечь
- Использование защиты на эндоскоп, чтобы предотвратить перфорацию ЖКТ, аспирацию
- Индивидуальный подбор инструментов
- Противопоказания для эндоскопического извлечения
- ИТ в виде контейнеров с наркотиками
- Перфорация органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений – флегмоны, медиастинита, перитонита
- Противопоказание к продолжению извлечения эндоскопическим доступом
- Массивное кровотечение, не поддающееся остановке через эндоскоп
- ИТ не удается извлечь под наркозом, а дальнейшие попытки его извлечения увеличивают риск повреждения стенки полого орган
- После извлечения ИТ
- Осмотр места фиксации ИТ и оценить степень повреждения стенки полого органа, уточнение причины нарушения пассажа по данному участку ЖКТ
- Закрытие дефекта стенки пищевода клипированием при признаках «свежей» перфорации пищевода ИТ (до 6 часов)
Ведение пациентов после эндоскопического удаления ИТ:
Рентгеноскопия с водорастворимым контрастом
- Оценка перфорации
- При поступлении с травмой стенки пищевода, выраженным отеком, без признаков ИТ — рентгеноскопия+эндоскопия после противовоспалительной и противоотечной терапии
Медикаментозная терапия при инородных телах ЖКТ:
- Выраженный отёк слизистой оболочки пищевода, зоны пищеводно-желудочного перехода, необнаруженное/эндоскопически извлечённое ИТ
- Щадящая диета 3-4 дня
- Противовоспалительные средства (производные пропионовой кислоты, анилиды)
- Признаки изъязвления, трещин, воспаления слизистой оболочки прямой кишки
- НПВС (суппозитории)
- Противоревматические препараты (суппозитории)
- Значительные повреждения слизистой оболочки после эндоскопического извлечения ИТ/ушивания свежей перфорации пищевода
- Короткий курс АБТ
- При перфорации органа, флегмоны, медиастинита, перитонита
- АБТ широкого спектра действия
Используемые препараты
| Группа препаратов | Название препарата | Используемая дозировка | Цель назначения |
|
Противовоспалительные
|
Ибупрофен | Для детей младше 6 лет доза зависит от возраста и массы тела ребенка. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела c интервалами между приемами препарата 6-8 ч
3-6 мес (5-7,6 кг) – по 50мг * 3 р/сут (максимальная суточная доза 150 мг) 6-12 мес (7,7-9 кг) – по 50мг * 3-4 р/сут (максимальная суточная доза 200 мг) 1-3 года (10-16 кг) – по 100мг * 3 р/сут (Максимальная суточная доза 300 мг) 4-6 года (17-20 кг) – по 150мг * 3 р/сут (Максимальная суточная доза 450 мг) Разовая доза для взрослых и детей старше 6 лет — 200-400 мг. Возможен прием 3-4 р/сутки Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 6 до 12 лет — 800 мг; для детей 12-17 лет — 1000 мг; для взрослых 1200 мг |
Купирование п/о болевого синдрома |
| Кетопрофен | В/в: 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузии кетопрофена — только в стационаре. Назначается пациентам старше 15 лет | Купирование п/о болевого синдрома | |
| Парацетамол | Доза рассчитывается по массе тела
Более 50 кг – 1 г – до 4-х раз в сутки От 33 до 50 кг – 15мг/кг – до 4-х раз в сутки От 10 до 33 кг – 15 мг/кг – до 4-х раз в сутки До 10 кг – 7,5 мг/кг — до 4-х раз в сутки Противопоказан в периоде новорожденности |
Лечение острой боли средней степени выраженности (особенно в п/о периоде) | |
|
АБ цефалоспоринового ряда
|
1 поколения — цефалозин | Дозировка согласно инструкции. Противопоказан новорожденным | Профилактика хирургических инфекций в пред- и п/о периоде |
| 2 поколение — цефуроксим | Дозировка согласно инструкции. С осторожностью у новорожденных | Профилактика инфекционных осложнений при операциях на ОБП, легких, пищеводе, и сосудах — там, где существует повышенный риск инфекционных осложнений | |
| 3 поколение — цефотаксим | Дозировка согласно инструкции. Противопоказан в/м до 2,5 лет | Профилактика инфекций после хирургических операций на ЖКТ, урологических и акушерско-гинекологических операций | |
| 3 поколение — цефтриаксон | Дозировка согласно инструкции. Противопоказан недоношенным детям до 41 недели включительно | Периоперационная профилактика инфекций | |
|
Полусинтетические пенициллины
|
Оксациллин | Дозировка согласно инструкции |
Профилактика п/о раневых инфекций
|
| Амоксициллин+Клавулановая кислота | Дозировка согласно инструкции. Противопоказан детям до 2 лет |
Хирургическое лечение:
- Показания
- Не удалось извлечь ИТ эндоскопическим путём
- Длительно стоящие в просвете тонкой кишки ИТ без признаков продвижения, невозможность извлечь с помощью тубус (баллонно)-ассистированной энтероскопии
- Перфорация+тяжелые гнойно-септических осложнения (флегмона, медиастинит, перитонит)
- Развитие тонкокишечной непроходимости из-за ИТ
- Массивное ИТ-ассоциированное кровотечение (невозможность эндоскопического гемостаза)
- При контейнерах с наркотиками в ЖКТ
- Нарушение целостности упаковки
- Отсутствие продвижения контейнера по ЖКТ
- Кишечная непроходимость
- Определение объёма и метода при определении локализации и осложнений
- При признаках перфорацией ИТ прямой кишки — наложение защитной колостомы
