Хронический пиелонефрит (2016)
МКБ. Формулировка диагноза
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N20.9 Калькулёзный пиелонефрит
Классификация
Классификация
По этиологии:
Первичный - развивается в интактной почке.
Вторичный - на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
- аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
- мочекаменная болезнь;
- стриктуры мочеточника;
- болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
- аденома и склероз простаты;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- нейрогенный мочевой пузырь;
- кисты и опухоли почки;
- новообразования мочевыводящих путей;
- злокачественные опухоли половых органов.
По локализации: одно- или двусторонним.
Фазы хронического пиелонефрита:
- активного воспаления;
- латентного воспаления;
- ремиссии или клинического выздоровления.
2. Диагностика хронического пиелонефрита
2.1 Жалобы
В активную фазу:
- Тупые боли в поясничной области;
- Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
- Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
- Утомляемость;
- Общая слабость;
- Снижение работоспособности.
В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.
В стадии ремиссии жалоб нет.
2.2 Физикальное обследование
Возможны:
- болезненность при пальпации;
- положительный симптом Пастернацкого;
- полиурия;
- изменение АД – особенно при аномалии почек;
- повышенная температура тела.
2.3 Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи:
- Лейкоцитурия;
- Бактериурия;
- Протеинурия до 1г/сут;
- Микрогематурия;
- Гипостенурия;
- Щелочная реакция.
УЗИ органов мочевыделительной системы:
- отёк паренхимы при обострении;
- повышенная эхогенность (нефросклероз);
- уменьшение размеров почки;
- расширение чашечно-лоханочной системы;
- деформация почки.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.
Бактериологический анализ мочи
Общий и биохимический анализ крови
Проба Реберга при подозрении на ХПН
Анализ на суточную протеинурию
Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.
Ранние рентгенологические признаки хронического пиелонефрита:
- снижение тонуса верхних мочевых путей,
- уплощенность и закругленность углов форниксов,
- сужение и вытянутость чашечек.
Поздние рентгенологические признаки хронического пиелонефрита:
- резкая деформация чашечек,
- сближение чашечек,
- пиелоренальные рефлюксы,
- пиелоэктазия,
- симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.
Радиоизотопные методы - для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.
Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии - выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.
КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.
Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.
При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:
- спиральная КТ,
- экскреторная урография или нефросцинтиграфия.
При артериальной гипертензии – анализ крови на:
- ренин;
- альдостерон;
- ангиотензин.
3. Лечение хронического пиелонефрита
Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.
Показания к госпитализации
Экстренная госпитализация:
- Обострение вторичного пиелонефрита;
- Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
- Неэффективность терапии;
- Невозможность устранения влияющих факторов;
- Септическая реакция.
Плановая госпитализация:
- Дообследование;
- Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.
3.1 Немедикаментозное лечение
Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.
Приём мочегонных сборов.
При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.
Вне обострения – санаторно-курортное лечение.
3.2 Медикаментозное лечение
Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.
Ангипертензивная терапия - преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе - с учётом пробы Реберга.
При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.
При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.
Препараты выбора:
- Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
- Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.
Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:
- Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
- Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.
При известной флоре не для стартовой терапии:
- Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.
При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:
- фторхинолоны при резистентности E.сoli <10%;
- цефалоспорины III поколения при резистентности E.сoli <10%;
- аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при чувствительных грамположительных;
- аминогликозиды или карбапенемы при резистентности E.сoli к фторхинолонам >10%.
Начальная терапия тяжёлого пиелонефрита:
- Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день;
- Левофлоксацин 250-500-750 мг 1 раз в день.
Альтернативные препараты при тяжёлом пиелонефрите:
- Цефотаксим 2г 3 раза в день;
- Цефриаксон 1-2г в день;
- Цефтазидим 1-2г 3 раза в день;
- Цефипим 1-2г 2 раза в день;
- Ко-амоксиклав 1.5г 3 раза в день;
- Пиперациллин/тазобактам 2/0.25 – 4/0.5 3 раза в день;
- Гентамицин 5 мг/кг 1 раз в день;
- Амикацин 15 мг/кг 1 раз в день;
- Эртапенем 1г 1 раз в день;
- Ипинем/циластатин 0.5/0.5 3 раза в день;
- Меропенем 1г 3 раза в день;
- Дорипенем 0.5г 3 раза в день.
3.3 Хирургическое лечение
Цель - восстановление пассажа мочи.
В гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул) - декапсуляция почки и нефростомия.
Показания к нефрэктомии:
- односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции и при почке - очаге хронической инфекции;
- тяжёлая и плохо контролируемая артериальная гипертензия;
- пионефроз.
