Хронический тонзиллит (2021)

МКБ. Формулировка диагноза

J35.0– Хронический тонзиллит (при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в небных миндалинах)

J35.8 - Другие хронические болезни миндалин и аденоидов(при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в язычной, трубных и глоточной миндалине. Увеличение глоточной миндалины – аденоиды, часто с хроническим аденоидитом).

J35.9 - Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная(можно использовать в сложных клинических ситуациях у пациентов с хроническим воспалении элементов лимфаденоидного глоточного кольца на начальных этапах диагностики).

Классификация

Классификация форм ХТ по Солдатову И.Б.:

компенсированная - визуально определяемые местные признаки ХТ без четкой клиники;
декомпенсированная - местные признаки ХТ и патогенетически связанные с ним состояния и/или заболевания, что проявляется различными видами декомпенсации.

Классификация форм по Преображенскому Б.С.– Пальчуну В.Т.:

простая;
токсико-аллергическая I (ТАФ I) и II (ТАФ II) степеней.

2. Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза:

анамнез частых респираторных заболеваний, рецидивы ангин за последние 3 года;
данные физикального обследования;
данные лабораторных исследований;
фарингоскопия.

2.1 Жалобы и анамнез

Фарингеальные жалобы:

нерезкая боль,
першение,
ощущение инородного в горле, миндалине,
периодический сухой кашель,
неприятный запах изо рта (галитоз).

Системные жалобы при декомпенсированной форме:

длительное недомогание,
снижение работоспособности
продолжительные эпизоды субфебрилитета.

2.2 Физикальное обследование:

оценка общего состояния,
общий осмотр,
фарингоскопия.

Местные признаки острого тонзиллита:

яркая гиперемия и отек слизистой нёбных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, редко мягкого нёба и язычка;
экссудат и налеты на небных миндалинах, реже – задней стенке глотки;
регионарный лимфаденит;
петехиальная энантема на мягком небе и нёбном язычке.

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

общий (клинический) анализ крови,
общий анализ мочи,
СРБ в сыворотке,
содержание ревматоидного фактора в крови,
содержание антистрептолизина-О.

Бактериологическое исследование:

отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A),
отделяемого ВДП на антиген стрептококка группы A (S.pyogenes),
экспресс ИХГ мазка из зева на стрептококки группы A (преимущественно БГСА-инфекцией).

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

осмотр ВДП с дополнительным источником света, шпателя и зеркал,
фарингоскопия,
эпифарингоскопия.

2.5 Иные диагностические исследования (без доказанной эффективности):

функция нёбных миндалин,
лазерная допплеровская флоуметрия сосудов,
тепловизионное обследование,
УЗИ гортани,
аппаратно-программный комплекс инфракрасного исследования слюны.

3. Лечение

Перед началом лечения ХТ рекомендована санация зубов, околоносовых пазух и носоглотки.

3.1 Консервативное лечение

Цели:

санация нёбных миндалин,
восстановление функции миндалин.

Показания для планового лечения:

компенсированная и простая форма - курсы 2 раза в год весной и осенью;
декомпенсированная форма - рецидивы ангин, ТАФ I ст. - до 4 курсов в год за 1-1.5 мес. до ожидаемого рецидива острого тонзиллита,
декомпенсированная формы с другими видами декомпенсации, ТАФ II ст. – при противопоказаниях к хирургии.

Непременные условия эффективности:

дренирование лакун небных миндалин,
очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

3.1.1. Общее лечение

Проводится участковым врачом одновременно с местным лечением у ЛОР-врача.

Системная антибактериальная терапия в период ремиссии:

подтвержденная БГСА-инфекция – назначаются бета-лактамы (пенициллины);
повышенные и длительно не снижающиеся АСЛО при отрицательных посевах на БГСА –- макролиды;
при подтверждённой грибковой инфекции – системные противогрибковые с учётом чувствительности.

Природный препарат Тонзилгон:

комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ХТ,
курсы в межрецидивный период для профилактики острого тонзиллита,
улучшение течения ХТ.

3.1.2. Местное лечение

Проводится ЛОР-врачом в межрецидивный период.

Промывание лакун небных миндалин:

курс №10 ежедневно или через день,
не ранее 2-3 недель после острого воспаления.
стерильные растворы хлорида натрия, антисептиков, противогрибковых.

Смазывание нёбных миндалин:

курс 10-15 процедур,
самостоятельная санирующая процедура,
сразу после промывания миндалин для профилактики острого воспаления.

Полоскания, инсуффляции, ингаляции антисептиками и дезинфицирующими средствами.

Рассасывания таблеток и пастилок для санирования небных миндалин, уменьшения хронического воспаления.

3.1.3. Физиотерапевтическое лечение:

в межрецидивный период,
самостоятельный метод общего и местного воздействия,
УФО, УЗ-, магнито-, лазеро-, свето- терапия и др.
проводятся врачом-физиотерапевтом,
местно во время курса противорецидивного лечения,
промываний лакун миндалин перед физиопроцедурами,
короткое ультрафиолетовое излучение (КУФ) сразу же после промывания лакун,
введение лекарств с помощью низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.

3.2. Хирургическое лечение

Наиболее радикальна и эффективна двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия с местным или общим обезболиванием.

Выполняется в межрецидивный период.

Показания к двусторонней тонзиллэктомии:

Все виды декомпенсации ХТ, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если между рецидивами не проводилось консервативное противорецидивное лечение;
Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин) при неэффективности консервативного лечения;
ТАФ II степени;
Неэффективность повторных (2-3 раза в год) курсов консервативного лечения при простой форме и ТАФ I степени.

Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии

Абсолютные:

болезни крови;
аномалии сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);
тяжелые ССЗ с ХСН II-III степени;
хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
тяжелая форма СД с кетонурией;
тяжелые прогрессирующие заболевания печени;
тяжелые нервно-психические заболевания;
ЗНО;
ВИЧ-инфекция;
активная форма туберкулеза.

Относительные:

острые инфекции, продрома детских инфекций и 2-3 недели после инфекции;
острые или обострение воспалительного заболевания;
период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;
перед и во время менструаций;
закрытые, неактивные формы туберкулёза;
преходящая тромбопения;
не тяжелый СД;
кариозные зубы.

Новые методики двусторонней тонзиллэктомии:

крио-,
ультразвуковая,
моно- и биполярная диатермическая,
лазерная,
холодноплазменная.

После операции:

5-7 дней пациент проводит в стационаре,
амбулаторное наблюдение с освобождением от работы на 5-7 суток.

Послеоперационные осложнения (после двусторонней тонзилэктомии):

глоточное кровотечение во время операции или в первые 5-7 дней, возможно 8-15 сутки;
обструкция дыхательных путей;
отек легких;
абсцесс и ателектаз легкого;
пневмония;
подкожная эмфизема;
острые воспалительные процессы окружающих тканей и органов;
гнойный медиастинит;
тромбофлебит лицевой и яремной вен;
тромбоз синусов мозговых оболочек;
абсцесс мозга;
менингит;
тонзиллогенный сепсис с образованием гнойных метастатических очагов;
постанестезиологические или травматические параличи (полные и неполные) нервов;
небно-глоточная недостаточность;
длительная боль в горле;
потеря массы тела.