Коксартроз (2022)
МКБ. Формулировка диагноза
M16 – Коксартроз
M16.0 – Первичный коксартроз
М16.1 – Другой первичный коксартроз
M16.2 – Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
M16.3 – Другие диспластические коксартрозы
М16.4 – Посттравматический коксартроз двусторонний;
М16.5 – Другие посттравматические коксартрозы.
M16.7 – Другие вторичные коксартрозы
М16.9 – Коксартроз неуточненный
Классификация
По этиологии:
1. Первичный коксартроз (идиопатический) – возникает без явных внешних причин.
2. Вторичный коксартроз
По степени изменения состояния суставного хряща (степень выраженности артроза):
|
по Косинской Н.С. |
|
I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты) |
|
II стадия – ограничение подвижности, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, сужение щели в 2-3 раза, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах |
|
III стадия – деформация сустава, ограничение подвижности, отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты |
|
по Kellgren J. и Lawrence J. |
|
0 стадия – признаки артроза не визуализируются |
|
I стадия – незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели |
|
II стадия – значительные остеофиты без изменения высоты щели |
|
III стадия – значительные остеофиты с умеренным снижением высоты щели |
|
IV стадия – значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение щели |
|
по Tonnis D. |
|
I стадия – склероз головки и вертлужной впадины, небольшие сужение и заострение краёв суставной щели |
|
II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренные сужение щели и утраты сферичности головки |
|
III стадия – крупные кисты, суставная щель отсутствует или значительно сужена, тяжелая деформация головки или её остеонекроз |
2. Диагностика
Критерии установления диагноза: результат клинического и рентгенологического исследований.
2.1 Жалобы и анамнез:
- сбор анамнеза и полноценный клинический осмотр:
- боль в тазобедренном суставе при нагрузке или движениях, усиливается после ходьбы,
- иррадиация боли по передней и боковой поверхностям бедра, в колено, редко – в ягодицу,
- тугоподвижность, контрактуры ТБС,
- укорочение поражённой конечности.
2.2 Физикальное обследование:
- оценка:
- общего состояния,
- функции пораженных суставов,
- тяжести заболевания и активности в повседневной жизни по индексу Лекена;
- измерения роста и массы тела.
2.3 Лабораторные диагностические исследования:
- стандартный комплекс на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис,
- общий̆ (клинический) анализ крови,
- анализ крови биохимический общетерапевтический,
- общий (клинический) анализ мочи,
- группа крови и резус-фактор,
- CРБ в сыворотке,
- СОЭ.
2.4 Инструментальные диагностические исследования:
- рентгенография ТБС для оценки стадии КА и этиологического типа;
- КТ и /или МРТ для определения структуры и повреждений сустава;
- ЭГДС при подозрении на заболевания ЖКТ.
2.5 Иные диагностические исследования:
дифференциальная диагностика КА:
- артрит ревматоидный, псориатический, подагрический, волчаночный, реактивный,
- болезнь Бехтерева,
- псевдоподагра (пирофосфатная артропатия),
- остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, радикулопатия.
Критерии ОА тазобедренных суставов Американской коллегии ревматологов (АКР):
боль в суставе + 2 критерия:
1. Остеофиты бедренной головки и/или вертлужной впадины
2. СОЭ ≤ 20мм/ч (по Вестегрену)
3. Сужение суставной щели
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение - при I–II стадии КА для снижения болевого синдрома
Немедикаментозная терапия:
- модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного ТБС с избеганием бега, длительной ходьбы, прыжков, подъёма тяжести, однообразной рабочей позы и т.п.;
- обувь с хорошо амортизирующей подошвой;
- дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу;
- ЛФК при заболеваниях и травмах суставов, терренное лечение (ходьба), аппаратные статокинетические нагрузки;
- обучение пациента индивидуальное, групповое;
- снижение веса при избыточной массе тела (BMI ≥ 25).
Медикаментозная терапия:
- этиотропная фармакотерапия КА отсутствует;
- хондроитина сульфат, глюкозамин, их комбинации:
- не менее 2 лет,
- симптоматический эффект после 8-12 недель приёма,
- после отмены эффект сохраняется несколько месяцев;
- НПВП:
- модификация терапии через 5-7 суток,
- на фоне ИПН (ИПП),
- при умеренной вероятности ЖКТ-осложнений - селективные (целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид и пр.) без ИПН;
- физиотерапия:
- низкочастотная магнитотерапия 20 минут 10-15 сеансов,
- лазеропунктура 8-10 минут 10-12 дней;
- импульсный ультразвук низкой интенсивности №24,
- ЧЭНС,
- классическая акупунктура 8-12 процедур.
3.2 Инъекционная терапия:
Внутрисуставное введение:
- гиалуроновая кислота для уменьшения боли и улучшении функции сустава;
- глюкокортикоид не чаще 1 раза в 3 месяца при неэффективности НПВП и резистентном синовите.
По инициативе пациента из-за отсутствия доказательств эффективности:
- обогащенная тромбоцитами плазма в область ТБС;
- аутологичная стромально-васкулярная фракция в полость сустава;
- аутоклетки красного костного мозга в сустав.
3.3 Хирургическое лечение
3.3.1 Органосохраняющие операции
Артроскопическое лечение:
- начальная стадия при ФАИ,
- повреждении мягкотканых структур области сустава при неэффективности консервативной терапии.
Корригирующие остеотомии таза и проксимального отдела бедра - ранние стадии вторичного КА.
3.2.3 Эндопротезирование ТБС:
- III стадия первичного или вторичного КА;
- ранние стадии при неэффективности других вариантов лечения.
3.4 Иное лечение при оперативных вмешательствах:
- профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА;
- периоперационная антибиотикопрофилактика;
- адекватное обезболивание;
- мультимодальная аналгезия, при её невозможности - мономодальная.
