Мочекаменная болезнь у взрослых (2020)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Литокинетическая терапия (МЛТ) α1-адреноблокатором - 0,4 мг/1раз/день тамсулозин, теразозин, доксазозин:

• камень мочеточника 5-10 мм в поперечнике при отсутствии показаний к операции;
• экстренное прекращение МЛТ при развитии осложнений;
• прекращение МЛТ через 28 дней без динамики миграции камня и активное удаление.

Пероральный хемолиз камней из мочевой кислоты препаратами цитрата калия или бикарбоната натрия.

Уратный нефролитиаз:

• после 15-30 дней лечения – контрольное УЗИ и/или СКТ без контраста;
• без положительной динамики 30 дней - активное удаление камней мочеточника;
• хемолиз на фоне дренирования мочевых путей при камнях, вызывающих обструкцию ВМП.

3.2 Хирургическое лечение при камнях мочеточника

Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

• низкая вероятность самостоятельного отхождения камня;
• рецидивирующий либо не купируемый болевой синдром;
• полная обструкция ВМП;
• единственная почка;
• билатеральная обструкция ВМП;
• ХБП;
• желание пациента.

Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

• признаки острой мочевой инфекции:
  • повышение температуры тела,
  • лейкоцитоз или лейкопения,
  • сдвиг лейкоцитарной формулы,
  • пиурия.

Дренирование ВМП:

• мочеточниковым стентом, катетером, чрескожная пункционная нефростомия;
• признаки острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника;
• с забором и микробиологическим (культуральным) исследованием лоханочной порции мочи;
• последующая антибактериальная терапия по чувствительности флоры.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и/или УРС в 1 линии.

Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия или лапароскопическая уретеролитотомия:

• альтернатива ДЛТ и УРС;
• при крупных/средних (>1 см);
• вколоченных камнях верхней трети мочеточника.

3.2.1 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при камнях мочеточника

Противопоказана ДЛТ:

• беременным;
• при активной мочевой инфекции;
• при нарушениях свертываемости крови на дезагрегантах и/или антикоагулянтах,
• при аневризме крупных артерий ввиду высокой вероятности осложнений.

Не рекомендуется рутинно перед ДЛТ:

• стентирование мочеточника;
• антибиотикопрофилактика при отрицательном микробиологическом исследовании.

ДЛТ:

• с частотой 1-1,5 Гц,
• начинается с минимального уровня энергии с постепенным повышением,
• для повышения эффективности дробления использовать гель контактный для УЗ-диагностики.

3.2.2 Уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией при камнях мочеточника

• высокий профиль безопасности жесткого уретероскопа менее 8 Fr;
• однократный прием антибиотика перед УРС;
• использование страховой струны-проводника;
• во время УРС низкое внутрилоханочное давление <30 cм H₂O;
• использование антиретропульсивных приспособлений при камне верхней трети мочеточника;
• гольмиевые, тулиевые и тулиевые волоконные лазерные урологические аппараты или пневматические литотрипторы;
• не рекомендуется рутинно:
  • предстентирование мочеточника перед УРС;
  • мочеточниковый катетер-стент после неосложненной УРС.

Показания к установке мочеточникового стента после УРС:

• единственная почка;
• после реконструктивных операций на мочеточнике;
• удаление крупных вколоченных камней;
• интраоперационное повреждение мочеточника;
• технические сложности в процессе уретероскопии;
• аномалии мочеточника;
• стриктуры или девиации мочеточника;
• при отсутствии уверенности в полном удалении камня.

3.3 Хирургическое лечение при камнях почек

Показания к оперативному вмешательству при камнях почек:

• рост камня;
• пациент с высоким риском камнеобразования;
• обструкция ВМП камнем;
• инфекционные осложнения, обусловленные камнем;
• симптоматические камни (боль, гематурия);
• камни >1,5 см;
• камни <1,5 см, когда наблюдение не предпочтительно;
• выбор пациента;
• социальные показания.

Противопоказания к оперативному вмешательству при камнях почек:

• признаки острой мочевой инфекции.

Камни почек <2 см:

• дистанционная литотрипсия (ДЛТ),
• перкутанная нефролитотомия (ПНЛ),
• гибкая уретерореноскопия (УРС).

Камни >2 см - ПНЛ.

Гибкая УРС:

• не рекомендуется в первой линии при камне >2 см;
• установка катетера-стента в ВМП перед манипуляцией;
• использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов;
• использование «страховой» струны-проводника;
• перед УРС установка в мочеточник мочеточникового кожуха с гидрофильным покрытием;
• после неосложненной гибкой УРС не рекомендуется рутинно установка мочеточникового катетера-стента;
• установка мочеточникового катетера-стента после осложненной гибкой УРС:
  • травма мочеточника,
  • резидуальные фрагменты,
  • кровотечение,
  • перфорация стенки мочеточника,
  • ИМП,
  • беременным,
  • при единственной почке.

ПНЛ:

• положение пациента на животе и на спине равно эффективны и безопасны;
• ультразвуковые, пневматические или лазерные урологические аппараты (гольмиевые, тулиевые и тулиевые волоконные);
• литотрипторы для контактной литотрипсии;
• при стандартной ПНЛ предпочтительна ультразвуковая и пневматическая литотрипсия;
• при мини ПНЛ предпочтительна лазерная литотрипсия;
• при отсутствии интраоперационных осложнений и без резидуальных камней - бездренажная ПНЛ;
• после ПНЛ антибактериальная профилактика с повторным микробиологическим (культуральныи) исследованием мочи после курса;
• при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе ПНЛ - экстренная консультация хирурга;
• при кровотечении во время или после ПНЛ с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией:
  • экстренная эмболизация почечных сосудов;
  • при невозможности эмболизации - экстренная нефрэктомия.

Лапароскопическая или открытая операция:

• неэффективность неоднократных эндоурологических операций (ПНЛ, гибкая УРС, ДЛТ).

3.4 Лечение мочекаменной болезни в особых группах пациентов

3.4.1 Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию:

• консультация кардиолога, трансфузиолога и/или гематолога для коррекции антикоагулянтной терапии при расстройстве коагуляции или необходимости антитромботических препаратов перед операцией;
• операции высокого риска кровотечения: ДЛТ; ПНЛ; ЧПНС; лапароскопическая/открытая хирургия;
• при высоком риске тромботических осложнений при бессимптомных камнях можно предложить активное наблюдение;
• отмена или замена антикоагулянтов только по согласованию с кардиологом и/или гематологом.

3.4.2 Камни у беременных:

• диагностика:
  • 1 линия - УЗИ почек и мочевыводящих путей;
  • 2 линия – МРТ почек 1.5 Тесла (серия HASTE);
  • 3 линия - СКТ по низкодозовому протоколу;
• не рекомендуются селективные α₁-адреноблокаторы из-за отсутствия доказательств эффективности и безопасности;
• парацетамол для купирования болевого синдрома;
• при рефрактерном болевом синдроме и/или гидронефрозе с системной инфекцией - установка мочеточникового катетера-стента или нефростомы;
• замена стента или нефростомы каждые 4-6 недель до родоразрешения;
• не рекомендуется ДЛТ из-за высокой вероятности повреждения плода;
• альтернатива стентированию мочеточника или нефростомии - УРС с контактной литотрипсией при отсутствии системной инфекции;
• при невозможности гибкой УРС и непереносимости или быстрой инкрустации стентов/ нефростом во 2 и 3 триместре - возможно ПНЛ под УЗ-контролем.

3.4.3 Камни у пациентов с отведением мочи:

• ДЛТ, ПНЛ, антеградная уретероскопия, транс-стомальная ретроградная нефро-уретеролитотрипсия;
• при уростоме и камне ВМП с затрудненным ретроградным доступом к почке альтернатива УРС - антеградная перкутанная уретеролитотрипсия;
• при гетеротопическом отведении мочи при транс-стомальных манипуляциях избегать повреждения механизма, удерживающего мочу;
• при ортотопическом отведении мочи - чрескожное удаление камней;
• при орто- или гетеротопическом резервуаре перед чрескожном удалении камней КТ почек и ВМП.

3.4.4 Пациенты с камнями в трансплантированной почке:

• при нарушении оттока мочи из почки - незамедлительное дренирование;
• антеградная перкутанная уретеролитотрипсия при больших камнях мочеточника >1.5 см.