Меню

Гастроэнтерология | Хирургия

Острый панкреатит (2020)

МКБ. Формулировка диагноза

Острый панкреатит (K85):

  • абсцесс поджелудочной железы
  • острый и инфекционный некроз поджелудочной железы;
  • панкреатит;
  • острый (рецидивирующий);
  • геморрагический;
  • подострый;
  • гнойный;
  • без дополнительного уточнения.

К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

Острый панкреатит (2020)

Классификация

Классификация заболевания (РОХ, 2014 г.)

  • ОП лёгкой степени: без панкреонекроза (отёчный панкреатит) и без недостаточности.
  • ОП средней степени: одно из локальных проявлений или/и общие проявления в виде транзиторной органной недостаточности не более 48 часов.
  • ОП тяжёлой степени: инфицированный панкреонекроз (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и персистирующая органная недостаточность более 48 часов.
Острый панкреатит (2020)

2. Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза:

  • клинические (интенсивная не купируемая опоясывающая боль, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнез употребление алкоголя, острой пищи или ЖКБ);
  • лабораторные (гиперамилаземия или гиперлипаземия - в 3 раза выше нормы);
  • инструментальные (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров ПЖ; свободная жидкость в брюшной полости).

2.1 Жалобы и анамнез

При первичном осмотре триада симптомов:

  1. выраженная опоясывающая боль в эпигастрии или с иррадиацией в спину
  2. многократная рвота
  3. напряжение мышц верхней половины живота

2.2 Физикальное обследование:

  • беспокойство;
  • субфебрильная температура в ранние сроки, гектическая лихорадка при прогрессировании;
  • тахикардия;
  • в начале АД норма, далее гипотония;
  • живот участвует в дыхании, вздут;
  • кожа и слизистые чаще бледные, возможна желтуха и иктеричность склер;
  • цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора, на боковых стенках живота - симптом Грея–Турнера, в околопупочной области - симптом Грюнвальда);
  • в поздние сроки яркая гиперемия кожи;
  • язык сухой, обложен;
  • при пальпации боль в эпигастрии, редко с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга;
  • симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты);
  • симптом Мейо-Робсона (боль при пальпации поясницы);
  • симптом Керте (поперечная болезненная резистентность брюшной стенки в проекции ПЖ);
  • перкуторно выраженный тимпанит;
  • притупление в отлогих местах живота при выпоте;
  • аускультативно ослабление или отсутствие кишечных шумов.

2.3 Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • БАК с АЛТ, АСТ, белком, билирубином, мочевиной, креатинином, глюкозой, амилазой;
  • коагулограмма (при средней/тяжёлой степени);
  • СРБ;
  • липаза.

2.4 Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости:

  • увеличение размеров ПЖ,
  • снижение эхогенности ПЖ,
  • нечёткость контуров ПЖ,
  • жидкость в сальниковой сумке и свободная в брюшной полости.

КТ или МРТ органов брюшной полости:

  • не позже 72-96 час. от начала заболевания,
  • при неясном диагнозе и для диффдиагностики,
  • подтверждение тяжести (при необходимости),
  • при отсутствии эффекта от консервативного лечения,
  • локализация патологических очагов не позже 12 часов до операции,
  • при прогрессировании заболевания,
  • перед дренированием и далее через каждые 7-10 дней.

2.4.1 Особенности диагностики острого панкреатита в IА фазе заболевания

Не менее 2 критериев для установления диагноза ОП:

  • типичная клиническая картина,
  • характерные признаки по данным УЗИ,
  • гиперферментемия более чем в 3 раза.

Оценка органных и полиорганных дисфункций - по шкале SOFA.

Оценка тяжести ОП и прогноза - по шкале СПб НИИ СП имени И.И.Джанелидзе (2006г.)

2.4.2 Особенности диагностики острого панкреатита в IВ фазе заболевания

КТ (МРТ) диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата.

2.4.3 Особенности диагностики псевдокисты ПЖ во II фазе (асептической секвестрации)

УЗ-мониторинг кисты каждые 2-4 недели.

2.4.4 Особенности диагностики гнойных осложнений ОП во II фазе (септической секвестрации)

Консилиум хирурга и анестезиолога-реаниматолога при невозможности выявления инфицирования при лучевой диагностике и пункции ПЖ.

После тонкоигольной пункции или санирующей операции бактериология содержимого для подбора адекватной антибактериальной терапии.

2.5 Иные диагностические исследования: диагностическая лапароскопия (см. раздел 3.2).

Острый панкреатит (2020)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Ранняя (I) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания

Оптимальное лечение - консервативная терапия:

  • в хирургическом отделении или стационаре СПМ;
  • при среднем/тяжёлом ОП – ОРИТ с переводом в хирургию после купирования органной недостаточности и стабилизации состояния.

Базисный лечебный комплекс при лёгком ОП:

  • голод в течение суток,
  • спазмолитики,
  • инфузионная терапия ~ 40 мл/кг массы тела/сутки 24-48 часов,
  • антисекреторная терапия.

При отсутствии эффекта от 6 часов базисной терапии и с одним из признаков шкалы экспресс оценки - констатируется среднетяжёлый (тяжёлый) ОП с переводом в ОРИТ.

Щадящее питание естественным путём (сипинг) - лёгкий и среднетяжёлый ОП:

  • после купирования болевого синдрома и желудочной диспепсии,
  • гиперферментемия - амилаза менее 3 норм.

При органной дисфункции или недостаточности - постоянный мониторинг витальных функций в ОРИТ.

Ранняя инфузионная терапия при среднем и тяжелом ОП:

  • предпочтительны изотонические кристаллоиды (0,9% NaCl или КCl+CaCl2+NaCl);
  • ориентировочный объём стартовой волемической нагрузки – 30-40 мл/кг массы тела;
  • контроль и коррекция уровня К и Cl в крови.

При боли:

  • анальгетики, кроме НПВС при остром повреждении почек;
  • при неэффективности НПВС - опиоиды (морфин, фентанил).

Эпидуральная анестезия при тяжёлом ОП:

  • альтернатива медикаментозным средствам,
  • компонент сочетанной анальгезии.

ИВЛ:

  • неэффективность ингаляций О2 и/или другой респираторной поддержки,
  • предпочтительнее при снижении способности откашливать бронхиальный секрет, отсутствии психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры.

Нет доказательств:

  • эффективности антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии;
  • эффективности антибактериальной профилактики.

При инфицированном ОП не рекомендованы рутинно системные противогрибковые препараты.

При тяжёлом ОП – зондирование:

  • назогастральное для декомпрессии,
  • назогастроинтестинальное для ранней энтеральной поддержки (при возможности).

При невозможности зондового питания на протяжении 3-5 суток - дополнительное или полное парентеральное питание.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лапароскопия или чрескожное дренирование под УЗ-наведением, или лапароцентез:

  • перитонеальный синдром,
  • УЗ-признаки свободной жидкости в брюшной полости,
  • необходимость диффдиагностики.

Вклинение камня большого дуоденального сосочка (БДС):

  • срочное (6-12 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока;
  • оптимальный метод - ЭРПСТ с литоэкстракцией с последующим дренированием главного панкреатического протока (при возможности);
  • нежелательно и опасно контрастирование протоков.

Острые жидкостные/некротические скопления (ОЖС/ОНС):

  • бессимптомные -операция не рекомендуется, в 60-70% инволюция и рассасывание;
  • осложненные формы - оперативное лечение желательно с минимально инвазивными (чрескожные, трансгастральные и трансдуоденальные пункции и дренирования под эндоУЗИ-наведением или при лапароскопии);
  • при неэффективности минимально инвазивных манипуляций – открытые вмешательства, VARD–технологии.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Псевдокисты (ПКПЖ) более 5см - плановая операция:

  • при незрелой (несформировавшейся) менее 6 мес. - наружное дренирование;
  • при зрелой (сформировавшайся) более 6 мес. - оперативное лечение.

Гнойные осложнения ОП - операция с санацией поражённой забрюшинной клетчатки.

При первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита:

  • предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:
    • дренирование под УЗ-наведением,
    • ретроперитонеоскопия,
    • минилапаротомия специальным набором инструментов и др.;
  • при неэффективности минимально инвазивного дренирования:
    • операция выбора - санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией;
    • первая санационная лапаротомия/люмботомия с некрсеквестрэктомией - 4-5-я недели;
    • при геморрагических осложнениях предпочтительны рентгенэндоваскулярные методы гемостаза.

При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся 6 мес.- плановая операция.

Абдоминальный компартмент синдром (ACS)

Тяжёлый ОП с высоким интраабдоминальным давлением (IAP) и ACS – консервативная терапия + хирургические вмешательства.

Внутрибрюшная гипертензия при неэффективности болеутоления и гипергидратации - глубокая седация и миорелаксация.

Популярное в онлайн библиотеке

Самые скачиваемые книги

Популярное в МЭС