Сифилис (2020)

Классификация

1. Приобретенный сифилис

После инкубационного периода наступают:

1.1 Первичный сифилис:

а. Сифилис первичный серонегативный (syphilis primaria seronegativa) – при первичном аффекте, также экстрагенитальный.

б. Сифилис первичный серопозитивный (syphilis primaria seropositiva) – при первичном аффекте и положительных (слабоположительных) неспецифических серологических реакциях (А 51.0, А.51.1, А51.2).

1.2 Вторичный сифилис:

а. Сифилис вторичный свежий (syphilis secundaria recens) – первое высыпание вторичного периода, при обильных, мелких, симметричных вторичных сифилидах и остатках первичного аффекта (А51.3, А51.4).

б. Сифилис вторичный рецидивный (syphilis secundaria recidiva) – вторая и последующие «волны» высыпаний, при немногочисленных, более крупных, сгруппированных вторичных сифилидах (чаще – папулезных) и без первичного аффекта (А51.3, А 51.4).

1.3 Третичный сифилис:

а. Сифилис третичный активный (syphilis tertiaria activa) – бугорковые или гуммозные сифилиды (А52.7).

б. Сифилис третичный скрытый (syphilis tertiaria latens) – после проявлений третичного периода со следами патогномоничных рубцов (А52.7).

1.4 Сифилис скрытый:

а. Сифилис скрытый ранний (syphilis latens praecox) – без анамнеза терапии и без клиники, с «+» серологией и продолжительности заболевания до 2 лет (А51.5).

б Сифилис скрытый поздний (syphilis latens tarda) – тоже, но продолжительность заболевания более 2 лет (А52.8).

в. Сифилис скрытый неуточненный (syphilis latens ignorata) – тоже, но не установлена продолжительность заболевания (А53.0).

1.5 Нейросифилис:

а. Сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) – продолжительность заболевания до 5 лет (А52.1, А52.2, А52.3).

б. Сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) – продолжительность заболевания более 5 лет (А52.1, А52.2, А52.3).

1.6 Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата:

а. Сифилис внутренних органов (с указанием пораженного органа) ранний (syphilis visceralis praecox) – при клинике поражения, патоморфологическое подтверждение в биоптате лимфоплазмоцитарной инфильтрации и/или положительная динамика на фоне специфической терапии (А52.0).

б. Сифилис внутренних органов поздний (syphilis visceralis tarda) –  тоже (А52.0).

2. Врожденный сифилис

2.1 Сифилис плаценты и плода

2.2 Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox):

а) сифилис грудного возраста – от 0 до 1 года

б) сифилис раннего детского возраста – от 1 до 2 лет.

Ранний врожденный сифилис:

2.2.1 активный (с клиникой) (А50.0) и

2.2.2 скрытый – без клиники, но с положительной серологией (А50.1).

2.3 Поздний врожденный сифилис (syphilis сongenita tarda):

а). сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса

б). сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис:

2.3.1 активный (А50.3, А50.4, А50.5)

2.3.2 скрытый (А50.6).

2. Диагностика

Абсолютное доказательство:

• бледная трепонема в образцах из очагов поражений:
  • при микроскопии в темном поле зрения
  • при прямой иммунофлюоресценции;
• выявление специфической ДНК и РНК возбудителя при ПЦР.

2.1 Жалобы и анамнез

См. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния.

2.2 Физикальное обследование

См. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Прямые методы для диагностики:

• ранних форм (первичный и вторичный) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы),
• врожденного сифилиса (пуповина, плацента, органы плода, отделяемое носа, содержимое пузырей, отделяемое папул).

Непрямые методы диагностики сифилиса:

• тесты на антитела в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

Основные методы диагностики сифилиса - определение антител к бледной трепонеме серологическими методами - нетрепонемными и трепонемными.

Нетрепонемные исследования:

• RPR, РМП на антитела к бледной трепонеме (качественные и полуколичественные) в сыворотке крови /ликворе;
• тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL);
• положительныечерез 1-2 недели после образования первичной сифиломы;
• чувствительность до 70-90% при ранних формах сифилиса и до 30% – при поздних;
• ложноположительные результаты 3% -7%;
• низкая стоимость;
• техническая простота;
• быстрота получения результатов.

Трепонемные исследования:

• антитела к бледной трепонеме в РПГА - чувствительность при первичном сифилисе – 76%, вторичном – 100%, скрытом – 94-97%, специфичность – 98-100%.
• антитела к бледной трепонеме ИФА - чувствительность при первичном и вторичном – 98-100%, специфичность – 96-100%, дифференцированное и суммарное определения IgM и IgG;
• антител к трепонеме методом иммуноблоттинга - чувствительность и специфичность 98-100%, для подтверждения диагноза при сомнительных или противоречивых других трепонемных тестах, дифференцированное и суммарное определение IgM и IgG;
• антитела к бледной трепонеме в сыворотке крови/ликовре РИФ, в модификациях РИФабс и РИФ_200; - чувствительность при первичном сифилисе 70-100%, при вторичном и позднем 96-100%, специфичность 94-100%. РИФ для дифференциации скрытых форм и ложноположительных результатов;
• реакция иммобилизации (бледных) трепонем (РИБТ, РИТ) - классический трудоёмкий и сложный тест, чувствительность 87,7%, специфичность 100%;
• иммунохемилюминесцентное исследование – чувствительность и специфичность 98-100%, количественное определение антител, для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга;
• иммунохроматографическое исследование - чувствительность 99-100% и специфичность 97-99,5%, простая технология, как дополнительный тест.

Положительные тесты от момента заражения:

• РИФ, ИФА, иммуноблоттинг - с 3 недели и ранее,
• РПГА – с 4 недели,
• РИБТ – с 7-8 недели.

Трепонемные тесты:

• преимущества - высокая чувствительность и специфичность;
• недостатки – нельзя контролировать эффективности терапии;
• ложноположительный результат.

2.3.1 Скрининговые лабораторные исследования

Для массового скрининга - нетрепонемные исследования.

Комбинация нетрепонемного и трепонемного тестов для скрининга в целевых группах:

• беременные,
• доноры крови, спермы и тканей,
• пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и ЛОР-профиля,
• ВИЧ-инфицированные.

Один из трепонемных тестов (ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG РИФ_абс/200, ИБ_IgM+IgG)  для обследования контактных лиц не позже 2 месяцев после контакта_.

2.3.2 Лабораторные исследования, проводимые для установления диагноза

Для диагностики ранних форм (первичный и вторичный) с клиникой:

• микроскопия специфических элементов на бледную трепонему;
• прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (ИГХ);
• молекулярно-биологическое исследование - ПЦР отделяемого эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых.

Для подтверждения врожденного сифилиса прямые методы:

• микроскопия специфических элементов на бледную трепонему;
• прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (ИГХ);
• молекулярно-биологическое исследование (ДНК Treponema pallidum)отделяемого эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых ПЦР.

Для диагностики ранних манифестных форм приобретенного сифилиса - комбинация количественного нетрепонемного и одного из трепонемных:

• РПГА,
• ИФА_IgM+IgG,
• иммуноблоттинг,
• иммунохемилюминесцентный,
• иммунохроматографический методы.

Показания к нетрепонемным тестам:

• скрининг;
• определение активности инфекции;
• контроль эффективности терапии.

Показания к трепонемным тестам:

• подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
• подтверждение при расхождении скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного, а также скринингового и подтверждающего трепонемного;
• скрининг отдельных категорий населения на сифилис.

Трепонемные тесты:

• не используют для контроля эффективности терапии;
• дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
• ложноположительные при аутоиммунных, лепре, ЗНО, эндокринных и других заболеваниях.

Комбинация количественного нетрепонемного теста и не менее двух трепонемных (РПГА, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200, ИБ_IgM+IgG, РИБТ, иммунохемилюминсценции):

• для диагностики скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса,
• диффдиагностика скрытого сифилиса и ложноположительных нетрепонемных и трепонемных тестов,
• при подозрении на поздний врожденный сифилис.

Для диагностики нейросифилиса - исследование спинномозговой жидкости:

• цитология;
• уровень белка;
• антитела к  pallidum РМП, VDRL, РИФ_ц(РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА_IgM+IgG, иммуноблоттинг.

Показания для спинномозговой пункции:

• неврологические, офтальмологические, отологические симптомы и психиатрические расстройства у больных сифилисом;
• сочетание сифилиса и ВИЧ-инфекции;
• скрытые и поздние формы сифилиса;
• злокачественное течение раннего сифилиса;
• вторичный сифилис с лейкодермой, алопецией;
• ранние и поздние специфические поражения внутренних органов;
• подозрение на врожденный сифилис;
• отсутствие негативации нетрепанемных тестов после специфической терапии при ранних формах;
• увеличение степени позитивности или титра серологических тестов в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм;
• снятие с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью.

Нейросифилис:

• плеоцитоз и повышение белка не специфичны, но критерии воспаления оболочек и органических поражений вещества мозга;
• при патологии более 5 лимфоцитов/мм³;
• норма белка у взрослого 0,16–0,45 г/л;
• специфичность нетрепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью близка 100%, чувствительность недостаточно высокая;
• нетрепонемные тесты отрицательны в 30-70%, что не исключает нейросифилис;
• чувствительность трепонемных тестов 90-100%, но недостаточно специфичны, отрицательный результат исключает нейросифилис;
• нет универсального диагностического теста;
• диагноз подтвержден при положительной РМП (РПР, и других аналогов) цереброспинальной жидкости независимо от симптоматики;
• VDRL с цереброспинальной жидкостью чувствительнее РМП.

Диагноз нейросифилиса подтверждается независимо от симптомов:

• при отрицательном РМП (РПР, VDRL) цереброспинальной жидкости,
• сочетанием положительных результатов трепонемных тестов с повышенным белком (более 0,45 г/л) и/или плеоцитозом.

Титр РПГА в цереброспинальной жидкости:

• ≤ 1:160 не в пользу нейросифилиса,
• > 1:320 необходимо оценить проницаемость ГЭБ по индексу РПГА (выше 100) или ITPA (выше 2).

Исследование цереброспинальной жидкости при ВИЧ:

• неврологическая, офтальмологическая, отологическая симптоматика;
• титр РМП/РПР с сывороткой ≥ 1:32;
• CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤ 350 клеток/мкл;
• не проводится высокоактивной антиретровирусной терапии.

Трактовка исследования цереброспинальной жидкости при ВИЧ:

• положительная РМП подтверждает нейросифилис, отрицательная не исключает;
• отрицательный трепонемный тест исключает нейросифилис, положительный не подтверждает;
• нейросифилис при отрицательной РМП + плеоцитоз более 20 клеток/мкл (при ВААР более 10 клеток/мкл) и уровень белка более 0,45 г/л.

Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата:

• клинические проявления,
• данные инструментальных исследований (рентген, УЗИ, КТ, МРТ),
• лабораторных исследований (серологических, патологоанатомических).

Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса:

• серологически доказанный сифилис;
• клинические симптомы поражения органа;
• морфологическая верификация лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрации и бледных трепонем;
• положительная динамика на фоне специфической терапии (не всегда).

Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса:

• серологически доказанный сифилис;
• клиническая симптоматика поражения органа;
• гранулематозное воспаление в биоптате,
• положительная динамика на фоне специфической терапии.

Диагноз врожденного сифилиса детям:

• на основании анамнеза матери,
• клинические проявления,
• данные рентгенологического исследования,
• серологические реакции (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).

Критерии подтверждения врожденного сифилиса (ВОЗ,1999):

• обнаружение T.pallidum при темнопольной микроскопии,
• ПЦР или ИГХ из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, плаценты, пуповины, в аутопсийных образцах.

Мертворождение по причине врожденного сифилиса:

1. после 20 недели беременности или при более 500г массы плода,

2. при не леченном или неадекватно леченном сифилисе у матери.

Вероятен врожденный сифилис:

1. мать новорожденного не получала/ неадекватное лечения после 32 недели беременности независимо от признаков заболевания у ребенка;

2. положительный трепонемный тест у ребенка и наличие одного из критериев:

• проявления врожденного сифилиса при физикальном/рентгенологическом обследовании длинных трубчатых костей;
• положительной РМП в ликворе, плеоцитоз или гиперпротеинархия;
• выявление IgM методом ИФА или иммуноблоттинга.

Критерии установление диагноза раннего врожденного сифилиса:

• клинические проявления;
• бледная трепонема при прямых методах;
• положительная серология;
• патологические изменения цереброспинальной жидкости;
• рентгенологические изменения длинных трубчатых костей;
• макроскопические и патоморфологические признаки изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
• у матери манифестный или скрытый сифилис, подтвержденный прямыми методами и/или серологией.

У новорожденных:

• уровень антител в сыворотке низкий даже при явной клинике – возможна отрицательная серология;
• при заражении в поздние сроки внутриутробного развития серология может быть отрицательной 4–12 недель;
• позитивная серология может быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител, которые исчезнут через 3-6 месяцев;
• индикатор врожденного сифилиса - первые 3 месяца жизни титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери;
• специфические IgM-антитела выявляют IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс у 75-80% с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом;
• отрицательные IgM-тестов не исключают врожденного сифилиса.

Критерии установление позднего врожденного сифилиса:

1. клинические проявления заболевания

2. достоверные данные серологии,

3. анамнез родителей.

2.3.3 Интерпретация результатов серологических исследований у ВИЧ-положительных пациентов

Интерпретация как у не инфицированных.

При отрицательном результате тестирования на ВИЧ повторное обследование через 6 месяцев.

При выявлении антител к ВИЧ - дальнейшее обследование в СПИД-центре.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных:

• протекает типично,
• нечасто при умеренном и особенно выраженном иммунодефиците быстро прогрессирует - «злокачественный сифилис»,
• вероятность специфических поражений нервной системы, зрения и слуха в 3-6 раз выше,
• нейросифилис нередко отличается клиническим полиморфизмом, атипичностью клиники, быстрым прогрессированием.

Серологические тесты достаточно надежны.

Часто резко положительные нетрепонемные и трепонемные тесты с высокими титрами антител.

Средний титр антител в нетрепонемных тестах значимо выше.

Титры нетрепонемных тестов не коррелируют с продолжительностью и тяжестью заболевания, уровнем CD4+ T-лимфоцитов.

У 1-6% ложноположительные результаты нетрепонемных тестов.

2.3.5 Ложноположительные результаты лабораторных исследований

Ложноположительные реакции:

• при беременности
• во время менструации,
• после вакцинации,
• после недавнего инфаркта миокарда,
• при многих инфекциях (лепра, малярия, ОРВИ, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ),
• при дерматозах,
• при аутоиммунных, системных заболеваниях соединительной ткани,
• ЗНО,
• хронической патологии печени и желчевыводящих путей,
• при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии,
• при заболеваниях крови,
• при хронических заболеваниях легких,
• при инъекционном применении наркотиков,
• в старческом возрасте и др.

Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов:

• эндемические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель),
• боррелиоз,
• лептоспироз.

Хронические ложноположительные реакции как преклинические проявления тяжелых заболеваний.

Количество ложноположительных реакций увеличивается с возрастом, после 80 лет у 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис:

• феномен прозоны при тестировании неразведенной сыворотки при вторичном сифилисе,
• при иммунодефицитном состоянии.

2.3.6 Иные лабораторные исследования

Биохимический общетерапевтический анализ крови всем, кроме первичного сифилиса.

Антитела:

• классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1/ВИЧ-2.
• HBsAg качественное исследование;
• суммарные anti-HCV IgG и anti-HCV IgM.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

При диагностике нейросифилиса МРТ и КТ головного мозга и ЭЭГ.

При подозрении на висцеральный сифилис:

• эхокардиография,
• КТ внутренних органов,
• МРТ,
• ЭКГ,
• рентгенография,
• коронарография,
• панаортография,
• УЗИ,
• брюшная аортография ультразвуковой допплерографии крупных сосудов.

Предположительно поздний кардиоваскулярный сифилис можно поставить по Эхо-КГ:

• расширение аорты, особенно в ее восходящей части более 4 см;
• уплотнение стенки аорты, кальциноз её основания и стенки;
• утолщение и уплотнение аортального клапана, деформация и кальциноз створок, регургитация, начиная с I степени;
• иногда снижение фракции выброса ЛЖ.

При признаках кардиоваскулярного сифилиса на Эхо-КГ – дополнительное обследование.

2.5 Иные диагностические исследования

Для выявления нейросифилиса спинномозговая пункция ВИЧ-отрицательному: 

• при неврологической, офтальмологической, отологической симптоматике и психиатрических расстройствах;
• при скрытых и поздних формах сифилиса;
• при злокачественном течении раннего сифилиса;
• при вторичном сифилисе с лейкодермой, алопецией;
• при ранних и поздних специфических поражениях внутренних органов;
• при подозрении на врожденный сифилис;
• при отсутствии негативации нетрепанемных тестов после терапии ранних форм сифилиса;
• при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса;
• при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью.

Спинномозговая пункция ВИЧ-инфицированным пациентам с сифилисом:

• при неврологической, офтальмологической, отологической симптоматике;
• титр РМП/РПР с сывороткой ≥ 1:32;
• CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤ 350 клеток/мкл;
• не получает высокоактивной антиретровирусной терапии.

Исследования цереброспинальной жидкости:

• цитологическое;
• уровень белка;
• комбинация нескольких доступных иммунологических тестов: РМП, VDRL, РИФ_ц(РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА_IgM+IgG, иммуноблоттинг.

У ВИЧ-инфицированных:

• положительный РМП подтверждает нейросифилиса, отрицательный не исключает;
• отрицательный трепонемный тест с ликвором исключает нейросифилис, а положительный не подтверждает;
• отрицательном РМП нейросифилис при плеоцитозе более 20 клеток/мкл (на терапии – более 10) и белке более 0,45 г/л.

Консультации:

• офтальмолога, невролога, терапевта – при приобретенном сифилисе;
• офтальмолога, невролога, ЛОР – детям с подозрением на врожденный сифилис,
• профильных врачей при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата.