Синдром отмены табака

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Консервативное лечение синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака

Лечение обоих заболеваний включает лечение никотиновой зависимости.

Лечение никотиновой зависимости проводится с учётом степени выраженности и включает когнитивно-поведенческую и фармакологическую терапии, проводимые отдельно или в комбинации.

При никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени (тест Фагерстрема более 8 баллов) рекомендуется комбинация поведенческой и фармакологической терапии.

При синдроме зависимости дополнительно можно назначать препараты/воздействия для устранения симптомов отмены.

Лечение эффективно, если период воздержания от потребления - не менее 6 месяцев.

При никотиновой зависимости комбинация поведенческой и фармакологической терапии - самый эффективный подход.

Фармакологическая терапия показана при никотиновой зависимости более 6 баллов по тесту Фагерстрема.

Для НЗТ рекомендуется полный агонист никотиновых рецепторов - никотин:

• трансдермальный пластырь 16-часовой – 10, 15, 25 мг и 24-часовой – 7, 14, 21 мг;
• жевательная резинка 2 и 4 мг;
• подъязычная таблетка 2 мг;
• спрей для рта 13,6 мг.

Возможна монотерапия и комбинация нескольких продуктов (пластырь + резинка/ таблетка/ спрей).

Схема НЗТ индивидуальна с учётом степени зависимости, количества выкуриваемых сигарет и степени мотивации к отказу от табака.

Курс лечения от 3 до 6 месяцев.

При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение до 12 месяцев.

Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных продуктов.

При очень высокой степени зависимости монотерапию можно начать до полного отказа от табака.

Стандартная никотинзаместительная терапия у мотивированных пациентов:

• Выбирается дата полного отказа от потребления табака, с которой начинают приём никотинсодержащих препаратов.
• Подбор начальных доз проводится с учётом степени зависимости и/или числа ежедневно выкуриваемых сигарет.

Стандартная схема назначения жевательной резинки:

• При полном отказе от табака обычно используют 8–12 штук/сутки, но не более 15 штук.
• Основной критерий – максимальное снижение симптомов отмены.
• Резинка используется до 3 месяцев, после чего ежедневное число постепенно снижают до полной отмены.
• Жевательную резинку отменяют при суточной дозе 1–2 штуки.
• Регулярное использование резинки более 12 месяцев не рекомендуется, но возможно.
• Если на фоне максимальной дозы симптомы отмены не контролируются, следует перейти на комбинированную НЗТ.

Стандартная схема назначения трансдермального пластыря:

• Длительность применения 12 недель.
• При выкуривании более 20 сигарет или зависимости более 8 баллов лечение проходит в 3 этапа, начиная с максимальной дозы 25 мг, которую постепенно снижают.
• Для выкуривающих менее 20 сигарет или зависимости 6-8 баллов, лечение в 2 этапа, начиная с 15 мг и последующем снижении до 10 мг.
• При сохранении симптомов отмены пластырь можно сочетать с другими формами или полностью заменить на никотинсодержащие препараты.
• Использование пластыря более 6 месяцев не рекомендуется, но возможно во избежание рецидива.
• При использовании пластыря полностью исключается потребление табака и никотина.

Стандартная схема назначения подъязычной таблетки:

• Начальная доза подбирается индивидуально.
• При низкой степени зависимости начинают с 1 таблетки на приём.
• При высокой степени (> 6 баллов или более 20 сигарет) или неудаче отказа - 2 таблетки 2 мг каждые 1-2 часа. При недостаточности 8-12 таблеток дозу увеличивают, но не более 30 таблеток.
• Принимать препарат следует не менее 3 мес., затем под контролем симптомов отмены постепенно снижают количество.
• При употреблении 1-2 таблеток в сутки, применение следует прекратить.
• Если максимальная доза не позволяет контроля симптомов отмены, следует перейти на комбинированную терапию.

Стандартная схема назначения спрея для слизистой оболочки полости рта:

• Спрей используют при тяге или в момент привычного использования сигареты.
• 1-2 дозы, если в течение нескольких минут однократное впрыскивание не снимает тягу - второе впрыскивание.
• Большинству требуется 1-2 дозы каждые 30 минут или 1 час.
• Каждый час разрешается не более 4 впрыскиваний.
• Не следует впрыскивать более 2 доз одномоментно или более 64 доз в сутки или 4 дозы за 16 часов.

Стандартное назначение никотинзаместительной терапии у пациентов со сниженной мотивацией:

• Сумма баллов по опроснику Прохаска 4 – 6.
• Возможен отсроченный полный отказ от табака с периодом подготовки - предварительное снижение числа сигарет на фоне дискретного приёма препарата, но сразу назначается дата полного отказа.
• Дозированный препарат выбирается по желанию пациента, им заменяется сигарета.
• Одновременно проводят мотивационное консультирование.
• После назначенной даты отказа от табака полностью прекращается курение, начинается приём никотинсодержащих препаратов.
• Доза препаратов должна быть выше дозы, которую пациент принимал в конце этапа снижения количества выкуриваемых сигарет.
• Рекомендуются частичные агонисты никотиновых рецепторов, не содержащие никотин.
• Эффективность варениклина полностью доказана, нет доказательств эффективности употребляемого 6 месяцев цитизина.

Лечение варениклином 12 недель:

• 1-3 день 0,5 мг 1 раз в день;
• 4-7 день 0,5 мг 2 раза в день;
• с 8 дня до конца лечения – 1 мг 2 раза в день;
• отказ от курения либо с 7 по 14 дни лечения, либо с 8 по 35 день.

Прекратившим потребление табака на 5-8 неделе, рекомендуется дополнительный курс варениклина 1 мг 2 раза в сутки 8 недель, при успешном прекращении курения к концу 12-й недели - дополнительный курс варениклина 1 мг 2 раза/сут в течение 12 недель.

Назначение анксиолитиков в дополнение к фармакотерапии никотиновой зависимости при тревожности, беспокойстве, раздражительности:

• фабомотизол (афобазол) 10 мг 3 раза в день 1 месяц;
• тетраметилтетраазабициклооктадион (адаптол) 500-1000 мг 3 раза в день 5-6 недель;
• этифоксина гидрохлорид (стрезам) 50 мг 3 раза в день 5-6 недель.

Для лечения никотиновой зависимости не рекомендуются антидепрессанты из-за отсутствия доказательств эффективности.

Рекомендуется иглорефлексотерапия - 5 процедур 30-50 минут стимуляции аурикулярных точек, 3 сеанса ежедневно, далее 2 раза в течение следующей недели.

Не рекомендуются для лечения никотиновой зависимости:

• лазерная терапия,
• гипноз,
• электронные сигареты,
• антагонисты каннабиоидных рецепторов,
• лобелин,
• мекамиламин,
• никобревин,
• ацетат серебра

3.1.2. Консервативное лечение бронхолегочных осложнений

При респираторных симптомах (кашель, мокрота) рекомендуются муколитики или отхаркивающие.

При хронических симптомах - ацетилцистеин 600 мкг 1 раз в сутки 3-4 недели.

При острых респираторных симптомах в период отказа от табака:

• ацетилцистеин 600 мкг 1 раз в сутки 10 дней;
• амброксол 30 мг 3 раза в сутки 2-3 дня, затем 2 раза в сутки 2-3 дня.

При гиперреактивности бронхов или обратимой бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ >=0,7) рекомендованы бронхолитики от 1 до 3 месяцев:

• Индакатерол 150 мкг 1 раз в сутки, возможно до 300 мкг;
• Сальбутамол 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) от 1 до 4 раз в сутки;
• Гликопиррония бромид 50 мкг 1 раз в сутки;
• Тиотропий бромид 5 мкг в ингаляции 1 раз в сутки;
• Ипратропий бромид 21 мкг по 2 вдоха 4 раза в день;
• Ипратропия бромид + фенотерол 1-2 ингаляции 3 раза в сутки.

При необратимой или тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7) назначают комбинированные бронхолитики (блокатор м-холинорецепторов +β2-адрономиметик) пролонгированного действия от 1 до 3 месяцев:

• Индакатерол + гликопиррония бромид 1 капсула 1 раз в сутки.
• Олодатерол + тиотропия бромид для ингаляций 1 раз в сутки.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

3.3 Иное лечение

Рекомендуется короткая (3 минуты) беседа врача любой специальности для повышения мотивации и рекомендация лечения никотиновой зависимости с занесение факта беседы в а/к:

1. определение статуса курения;
2. персонифицированный совет бросить курить;
3. определение наиболее эффективной помощи.

Методология короткой беседы врача

1. Задать сложный вопрос о курении табака, а не просто: «Вы курите?» для определения категории статуса курения:

• Некурящий: не курит совсем.
• Постоянный курильщик (более 100 сигарет за всю жизнь и 1 сигарета за последние 28 дней).
• Бывший курильщик (более 100 сигарет за жизнь, но 28 дней не курил)

2. Посоветовать бросить курить, используя выявленные симптомы и функциональное состояние пациента.
3. Настоятельно рекомендовать лечение табачной зависимости и при согласии либо начать лечение, либо направить к специалисту.

При любой степени никотиновой зависимости рекомендуется консультирование и поведенческая терапия для усиления мотивация и изменения поведения.

Уровни консультирования для повышения мотивации пациента:

• короткий совет при каждом визите;
• мотивационное интервьюирование (стратегия 5A для желающих бросить, стратегия 5R для немотивированных).

Методология стратегии 5А:

Шаг 1 - Задать вопрос (Ask): обосновать вред курения.
Шаг 2 - Дать совет (Advise)
Шаг 3 - Оценить состояние (Assess) - готовность продолжить курение или отказаться от него.
Шаг 4 - Оказать помощь (Assist).
Шаг 5 - Установить график визитов (Arrange).

Методология стратегии 5R:

Шаг 1 – Обосновать вред курения (Relevance).
Шаг 2 – Определить риск для здоровья (Risks).
Шаг 3 – Определить положительные стороны отказа от табака (Rewards).
Шаг 4 – Определить трудности (Roadblocks) для отказа от табака.
Шаг 5 – Повторять беседы (Repetition).

Принципы поведенческой терапии:

• выявление и проверка мыслей об употреблении табака или никотина;
• изменение убеждений и выявление триггеров;
• обучение навыкам отказа от употребления;
• профилактика рецидива.

Сеансы поведенческой терапии проводятся еженедельно в 1-й месяц, затем каждые 2 недели, с 3-го месяца ежемесячно, всего 3-6 месяцев.