Меню

Фтизиатрия

Туберкулез у взрослых (2024)

МКБ. Формулировка диагноза

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

  • A15.0 – Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
  • A15.1 – Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
  • A15.2 – Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;
  • A15.3 – Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;
  • A15.4 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • A15.5 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • A15.6 – Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • A15.7 – Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • A15.8 – Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • A15.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

  • A16.0 – Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;
  • A16.1 – Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;
  • A16.2 – Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.3 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.4 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.5 – Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.7 – Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.8 – Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • A16.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A17+ – Туберкулез нервной системы;

  • A17.0+ – Туберкулезный менингит (G01*);
  • A17.1+ – Менингеальная туберкулема (G07*);
  • A17.8+ – Туберкулез нервной системы других локализаций;
  • A17.9+ – Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*);

A18 – Туберкулез других органов;

  • A18.0+ – Туберкулез костей и суставов;
  • A18.1+ – Туберкулез мочеполовых органов;
  • A18.2 – Туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
  • A18.3 – Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
  • A18.4 – Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
  • A18.5+ – Туберкулез глаза;
  • A18.6+ – Туберкулез уха;
  • A18.7+ – Туберкулез надпочечников (E35.1*);
  • A18.8+ – Туберкулез других уточненных органов;

A19 – Милиарный туберкулез;

  • A19.0 – Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации;
  • A19.1 – Острый милиарный туберкулез множественной локализации;
  • A19.2 – Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации;
  • A19.8 – Другие формы милиарного туберкулеза;
  • A19.9 – Милиарный туберкулез неуточненной локализации.
Туберкулез у взрослых (2024)

Классификация

Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

  • первичный туберкулезный комплекс;
  • туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
  • диссеминированный туберкулез легких;
  • очаговый туберкулез легких;
  • инфильтративный туберкулез легких;
  • казеозная пневмония;
  • туберкулема легких;
  • кавернозный туберкулез легких;
  • фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
  • цирротический туберкулез легких;
  • туберкулезный плеврит;
  • туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
  • туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких.

Локализация и распространенность:

  • в легких - по долям, сегментам;
  • в других органах - по локализации поражения.

Фазы:

  1. инфильтрации, распада, обсеменения;
  2. рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

  1. с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
  2. без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза:

  • кровохарканье и легочное кровотечение,
  • спонтанный пневмоторакс,
  • легочно-сердечная недостаточность,
  • ателектаз,
  • амилоидоз,
  • свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:

  • фиброзные,
  • фиброзно-очаговые,
  • буллезно-дистрофические,
  • кальцинаты в легких и лимфоузлах,
  • плевропневмосклероз,
  • цирроз.

Туберкулез с множественным поражением органов и систем:

  • генерализованный - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем;
  • милиарный - разновидность генерализованного с острым течением и быстрой мелкоочаговой диссеминацией;
  • полиорганный – одновременная локализация в двух и более органах (кроме туберкулезного менингита).

Формы внелегочного туберкулеза (ВЛТ):

  • туберкулез нервной системы;
  • туберкулезный менингит;
  • менингеальная туберкулема;
  • туберкулез костей и суставов;
  • туберкулез мочеполовых органов;
  • туберкулез надпочечников;
  • туберкулезная периферическая лимфаденопатия;
  • туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
  • туберкулез глаза;
  • туберкулез уха;
  • туберкулез кожи и подкожной клетчатки и другие.

Клинические стадии костно-суставного туберкулеза:

  1. – первичный остит;
  2. – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции;
  3. – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава;
  4. – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и утратой его функции;
  5. – посттуберкулезный артроз.

Принципы классификации спондилитов:

  • локализация: 50% - грудной отдел, 25% — грудопоясничный, 20% — поясничный, 5% — шейный, 10% - одновременно в разных отделах;
  • распространенность деструкции - число позвонков или позвоночно-двигательных сегментов;
  • активность - длительности по клиническим и лабораторным критериям;
  • наличие осложнений;
  • наличие лекарственной резистентности МБТ;
  • сопутствующий ВИЧ и его выраженность. 

Основные формы туберкулеза ЦНС:

  • базилярный менингит;
  • менингоэнцефалит;
  • спинальная форма (менигоэнцефаломиелит);
  • туберкулема головного (спинного) мозга;
  • туберкулезный абсцесс головного мозга.

Варианты острого начала заболевания ЦНС:

  1. Тип «острого серозного базилярного менингита».
  2. Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии)
  3. Тип «Острого психоза, делирия» - у лиц, злоупотребляющих алкоголем
  4. Тип «Черепно-мозговой травмы»
  5. Тип «Летаргического энцефалита»
  6. Тип «Острого гнойного менингита»
  7. Тип «Острого нарушения кровообращения»

Туберкулез мочевой системы:

  1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)
  • Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма).
  • Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма).
  • Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма).
  • Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространенно-деструктивная форма).

Осложнения нефротуберкулеза: ХПН, свищ поясничной области, артериальная гипертензия.

2. Туберкулез мочевыводящих путей

  1. Туберкулез мужских половых органов
  2. Туберкулез женских половых органов
  3. Генерализованный мочеполовой туберкулез.

Стадии туберкулеза мочевого пузыря:

  1. — бугорково-инфильтративная;
  2. — эрозивно-язвенная;
  3. — спастический цистит (ложный микроцистис);
  4. — истинное сморщивание мочевого пузыря.

Клиническая классификация туберкулеза половых органов мужчин.

  • Туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний).
  • Туберкулезный эпидидимоорхит (одно- или двусторонний).
  • Туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная).
  • Туберкулез семенных пузырьков.
  • Туберкулез полового члена.

Осложнения туберкулеза мужских половых органов:

  • свищи мошонки и промежности,
  • бесплодие,
  • сексуальная дисфункция.

Формы туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ):

  • инфильтративная;
  • казеозная;
  • индуративная.

Абдоминальный туберкулез

  1. Туберкулёз кишечника:
  • Инфильтративный
  • Инфильтративно-язвенный
  • Рубцово-стенотический

Осложнения: перфорация язв с перитонитом или абсцессом, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с полной или частичной кишечной непроходимостью.

  1. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):
  • Экссудативный
  • Адгезивный (слипчивый)
  • Казеозно-некротический

Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости.

  1. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:
  • Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
  • Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)

Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонит.

  1. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.).
  2. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.
Туберкулез у взрослых (2024)

2. Диагностика

Формулировка диагноза туберкулеза:

  • клиническая форма,
  • локализация,
  • фаза,
  • бактериовыделение (с лекарственной чувствительностью МБТ),
  • осложнение.

Вероятный диагноз: клиника с «+» пробой с туберкулезным аллергеном или другие исследования на антигены MБТ в крови.

Установленный диагноз:

  • клинико-рентгенологические признаки заболевания,
  • нет бактериовыделения и гистологического подтверждения.

Верифицированный диагноз:

  • клинико-лабораторные и рентгенологические признаки,
  • идентифицированы МБТ и/или
  • гистологическое подтверждение туберкулезной гранулемы.

Диагноз подтверждается комиссией ПТД.

2.1 Жалобы и анамнез в подразделе 1.6.

2.2 Физикальное обследование без особенностей.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

  • двукратная микробиология (культуральное) мокроты/биоматериала на МБТ или питательные среды;
  • при туберкулезе легких - не менее 2 микроскопий мокроты на МБТ;
  • определение чувствительности МБТ к ПТП;
  • ПЦР на ЛУ МБТ к ПТП 1-го ряда - изониазиду и рифампицину;
  • ПЦР в реальном времени или гибридизация к ПТП 2-го ряда – фторхинолоны;
  • при ЛУ МБТ к рифампицину и наличии культуры МБТ - микробиология (культуральное) для определения чувствительности одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • рентгенография легких в 2 проекциях;
  • контрольная рентгенография легких каждые 2 месяца - мониторинг эффективности терапии;
  • КТ органов грудной полости:
    • при патологии на рентгенограммах,
    • лихорадящие с ВИЧ,
    • при выраженной иммуносупрессии без изменений на рентгенограммах легких;
  • бронхоскопия при отрицательной микробиологии и молекулярно-генетическом исследовании мокроты.

2.5 Иные диагностические исследования

Иммунодиагностика: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг):

  • отрицательная микроскопия на микобактерии,
  • определение мутаций, ассоциированных с ЛУ.
Туберкулез у взрослых (2024)

3. Лечение

3.1 ​Химиотерапия

  • режим ХТ:
    • ПТП + антибиотик, длительность и кратность приема, сроки контроля;
    • назначаются по индивидуальной ЛУ возбудителя;
    • варианты ХТ:
      • лекарственно-чувствительный туберкулез;
      • изониазид-резистентный туберкулез;
      • МЛУ ТБ;
      • пре-ШЛУ ТБ;
      • ШЛУ ТБ;
    • без информации о ЛУ назначается по риску ТБ с ЛУ;
  • фазы ХТ:
    • интенсивной терапии;
    • продолжения лечения;
  • препараты:
    • 1-го ряда: изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;
    • 2-го ряда – резервные для МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ: бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, деламанид, канамицин, амикацин, капреомицин, имипенем + [циластатин], меропенем, циклосерин, теризидон, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат;
  • группы ПТП по ВОЗ:
    • А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид;
    • B: циклосерин или теризидон, клофазимин;
    • C: этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем + [циластатин], меропенем, амикацин, стрептомицин, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота.
  • начало ХТ в максимально ранние сроки после верификации;
  • назначение режима ХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза при +/-МБТ:
    • установленная чувствительность МБТ к изониазиду и рифампицину;
    • впервые выявленный или рецидив - МБТ без МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ;
  • установление ЛУ к изониазиду и/или рифампицину -смена режима ХТ;
  • режим ХТ:
    • изониазид-резистентного ТБ при сохранении чувствительности к рифампицину;
    • МЛУ ТБ при ЛУ к рифампицину и изониазиду или только рифампицину;
    • пре-ШЛУ ТБ при пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам;
    • ШЛУ при ЛУ к изониазиду и рифампицину с установленной устойчивостью к фторхинолону, бедаквилину или линезолиду;
  • систематический мониторинг побочных реакций.

3.1.1 ​Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза:

  • в фазу интенсивной терапии не менее 2 мес.:
    • изониазид + рифампицин + пиразинамид;
    • дополнительно этамбутол или стрептомицин;
  • в фазе продолжения терапии не менее 6 мес.:
    • изониазид + рифампицин + пиразинамид или этамбутол;
    • не рекомендуетсяинтермиттирующий режим;
  • можно комбинированные препараты с фиксированными дозами;
  • перевод на фазу продолжения терапии после 2-х отрицательных микроскопий и положительной клинико-рентгенологической динамике;
  • повторное определение ЛЧ при сохранении/появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике;
  • ЛЧ к изониазид, рифампицину и фторхинолонам МГМ и/или культуральными методами – изониазид + рифапентин + пиразинамид + моксифлоксацин

3.1.2 Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза:

  • не менее 6 мес.;
  • более 6 мес. при сохранённой чувствительности к рифампицину:
    • положительная микроскопия и/или культуральное после 90 доз;
    • отрицательная микроскопия и/или культуральное и без положительной рентгенологической динамики после 90 доз;
    • распространенный деструктивный процесс;
  • комбинация 4-х ПТП 1 и 2 ряда по ЛЧ;
  • основа – рифампицин + пиразинамид + этамбутол;
  • 4-й ПТП – левофлоксацин.

3.1.3  ​Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза:

  • не менее 9 мес.;
  • при недостаточном ответе до 20 мес.;
  • в интенсивной фазе не менее 5 ПТП;
    • бедаквилин до 24 нед. (6 мес.);
    • линезолид;
    • циклосерин или теризидон;
    • фторхинолон: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин;
    • дополнительный препарат - пиразинамид, этамбутол;
    • дополнительно деламанид на 6 мес.;
  • в фазе продолжения не менее 4-х ПТП.

3.1.4  ​Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза:

  • не менее 9 мес.;
  • при недостаточном ответе до 20 мес.;
  • в интенсивной фазе не менее 5 ПТП:
    • бедаквилин на 6 мес.;
    • линезолид;
    • циклосерин или теризидон;
    • деламанид6 мес.,
    • дополнительно 1–2 препарата: пиразинамид, этамбутол.

3.1.5  ​Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза:

  • не менее 18 мес.;
  • при недостаточном ответе до 24 мес.;
  • в интенсивной фазе не менее 5 ПТП:
    • бедаквилин на 6 мес.;
    • линезолид при достоверной ЛЧ;
    • циклосерин или теризидон;
    • дополнительно деламанид на 6 мес.;
    • при необходимости включить пиразинамид, этамбутол;
    • при резистентности к этамбутолу и/или пиразинамиду - капреомицин, канамицин, амикацин, имипенем + [циластатин] или меропенем с амоксициллином + [клавулановой кислотой];
    • при невозможности вышеперечисленного - протионамид или этионамид, клофазимин, фторхинолоны, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

3.2 ​Хирургическое лечение

Основные принципы оптимального сочетания ХТ и хирургии:

  1. при активном ТБ органов дыхания перед плановой операцией не менее 2 мес. ХТ;
  2. непрерывный режим ХТ за исключением 1-2 дней раннего послеоперационного периода;
  3. в послеоперационном периоде продолжается/возобновляется интенсивная фаза терапии;
  4. общая длительность ХТ определяется режимом по ТЛЧ;
  5. после операции режим ХТ по ЛЧ возбудителя в операционном материале;
  6. при ВИЧ операции проводятся вне зависимости от иммуносупрессии, АРТ.

Оперативное лечение при ТБ органов дыхания без положительной динамики от этиотропной ХТ.

Показания к операции:

  1. Туберкулема
  2. Кавернозный туберкулез
  3. Фиброзно-кавернозный туберкулез
  4. Осложнения: легочное кровотечение, пневмоторакс, бронхиальный свищ, эмпиема плевры.
  5. Дифференциальная диагностика туберкулеза с другими заболеваниями.

Противопоказания к операции:

  1. Значительное поражение легких без перспективы прекращения бактериовыделения и (или) ликвидации полостей распада.
  2. Туберкулез бронха по линии пересечения или бронхов, дренирующих легкое, планируемое для коллапса.
  3. Легочная-сердечная недостаточность III-IV ст., амилоидоз внутренних органов.
  4. Сопутствующие заболевания: декомпенсация СД, обострение язвенной болезни, печеночная, почечная недостаточность.

Рекомендуется:

  • определить показания к операции за 2-4 мес. этиотропной терапии;
  • консультация торакального хирурга всем пациентам с ЛУ туберкулезом;
  • резекции легкого различного объема;
  • торакомиопластика при противопоказаниях к резекции легкого;
  • при туберкулезном экссудативном плеврите – торакоцентез;
  • плеврэктомия при специфическом туберкулезном воспалении в плевре;
  • эндоскопическая клапанная бронхоблокация для коллапса при деструктивных процессах;
  • дренирование плевральной полости при пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме.

3.3 Иное лечение

3.3 ​Подраздел 1 Коллапсотерапия:

  • выполнение интраплеврального пневмоторакса (ИП):
  • сформированные каверны без выраженной перикавитарной инфильтрации;
  • двусторонний инфильтративный, кавернозным, ограниченно диссеминированный и фиброзно-кавернозный ТБ.

Противопоказания к ИП:

  1. Клинические формы:
  • казеозная пневмония;
  • цирротический туберкулез легких;
  • экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.
  1. Каверны:
  • более 6 см.;
  • в цирротических участках легкого;
  • примыкающие к плевре;
  • блокированные.
  1. Общие:
  • активный туберкулез бронха на стороне поражения;
  • активное воспаление бронхов любой природы;
  • стеноз бронха 2-3 ст.;
  • эмфизема легких;
  • пневмокониоз;
  • дыхательная недостаточность II-III ст.;
  • бронхообструктивный синдром;
  • состояние после операции на стороне каверны;
  • декомпенсация ССЗ;
  • старше 60 лет.

Наложение пневмоперитонеума (ПП):

  • деструкция в нижних долях;
  • деструкция в верхних долях при противопоказаниях/невозможности ИП;
  • кровохарканье.

Противопоказания к ПП:

  1. облитерация дренирующего бронха при заживлении каверны - «блокированная» каверна;
  2. генерализованный ТБ;
  3. дыхательная недостаточность II-III ст.;
  4. воспаление в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;
  5. активный туберкулез органов малого таза;
  6. ИБС, ССН, атеросклероз сосудов;
  7. амилоидоз внутренних органов;
  8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Клапанная бронхоблокация:

  • длительно незакрывающаяся деструкции при адекватной ХТ;
  • невозможность проведения адекватной ХТ;
  • заболевания с риском неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза.

Комбинированная коллапсотерапия (ИП+ПП):

  • двусторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
  • односторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
  • рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

3.3 Подраздел 2 Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия

Немедикаментозные методы:

  • режим;
  • лечебное питание;
  • воздействие климата и других санаторных факторов;
  • физиотерапия.

Медикаментозные методы (лекарственная терапия):

  • интерферона гамма человеческий рекомбинантный - адъювантная терапия;
  • глутамил-цистеинил-глицин динатрия при МЛУ ТБ для минимизации побочных реакций;
  • глюкокортикоиды (преднизолон) - адъювантно при ТБ легких и туберкулезном менингите;
  • лекарственные препараты для симптоматической коррекции побочных реакций и купирования симптомов заболевания.

3.4 Мониторинг курсов лечения больных туберкулёзом:

  • регистрация больных в Федеральном регистре (ФРБТ) и в районном (региональном) журнале регистрации;
  • не регистрируются:
    • случаи ХТ при паллиативной помощи,
    • превентивное назначение ПТП;
  • группы больных:
    • впервые выявленные (новые случаи);
    • рецидивы – повторный эпизод заболевания после эффективной ХТ;
    • после неэффективного курса ХТ;
    • после прерывания курса ХТ;
    • переведенные (для продолжения лечения) с другой территории/ведомства;
    • прочие;
  • регистрация и эпидемический учет бактериовыделения:
    • прекращение бактериовыделения со снятием с эпидучета подтверждается 2 отр. результатами микробиологиями с интервалом не менее 7 дней;
    • постановка/снятие с учета по решению врачебной комиссии.

Мониторинг результатов курсов ХТ:

1. Клинически излечен:

1.1. Клинически излечен с бактериологическим подтверждением;

1.2. Клинически излечен без бактериологического подтверждения; 

2. Перерегистрирован с режимов лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного туберкулеза на режим лечения МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ.

3. Неудача лечения – регистрируется у пациента, у которого возникла одна из ситуаций:

3.1. продолжено бактериовыделение при предельной продолжительности интенсивной фазы;

3.2. в процессе лечения впервые появилось бактериовыделение;

3.3. возобновление бактериовыделения после прекращения;

3.4. потребность в проведении повторного курса лечения;

3.5. курс прекращён по медицинским показаниям;

4. Умер от туберкулёза;

5. Умер от других причин;

6. Прервал курс ХТ – пациент не начал ХТ или отказался от приёма на 60 дней;

7. Выбыл – не начал лечения в течение 60 дней после регистрации или выбыл из-под наблюдения;

8. Диагноз снят – ошибочная регистрация или ТБ не было.

Популярное в онлайн библиотеке

Самые скачиваемые книги

Популярное в МЭС