Узловой зоб (2016)

Классификация

Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):

• 0 степень — зоба нет (объем каждой доли не более дистальной фаланги 1 пальца руки);
• 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, или не увеличивающие орган узловые образования;
• 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

• I кат – неинформативная пункция;
• II кат – доброкачественное образование(коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный или подострый тиреоидит);
• III кат – атипия неопределенного значения(сложная для интерпретации цитология);
• IV категория – фолликулярная неоплазия;
• V категория – подозрение на злокачественную опухоль;
• VI категория – злокачественная опухоль.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Нетоксический зоб небольших размеров обычно бессимптомный и случайная находка.

Изменения железы:

• при легком и умеренном йодном дефиците обнаруживают при целенаправленном обследовании;
• при умеренном и тяжелом йодном дефицита зоб больших размеров и может вызвать компрессионный синдром с жалобами на затруднение дыхания и глотания, косметический дефект.

На фоне узлового и многоузлового зоба может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы - причина тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2.2 Физикальное обследование

Оценка:

• местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич голосовой связки и др.),
• признаков нарушения функции щитовидной железы,
• анамнеза вмешательств на ЩЖ,
• семейного анамнеза,
• предшествующего облучения головы и шеи,
• проживания в условиях йодного дефицита.

Пальпация обнаруживает узлы более 1 см.

При загрудинном узловом /многоузловом зобе или больших размерах возможна деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.

Не всегда пальпаторные размеры ЩЖ совпадают с истинными.

Пальпация ЩЖ обязательно с исследованием шейных лимфоузлов.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови для планирования ТАБ.

Уровень ТТГ:

• сниженный - дополнительно определить уровни свободного Т4 и свободного Т3;
• повышенный – дополнительно уровень свободного Т4.

Уровень кальцитонина:

• с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений разных методов;
• при повышении базального уровня более 100 пг/мл показан стимуляционный тест с глюконатом кальция для выявления медуллярного рака ЩЖ.

Уровень стимулированного кальцитонина:

• менее 60 пг/мл - норма,
• 60 - 100 пг/мл – повторный тест через 6 мес.,
• более 100 пг/мл крайне подозрительно на МРЩЖ.

Не рекомендовано определение на первичном этапе:

• уровня тиреоглобулина,
• антител к ЩЖ.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ щитовидной железы:

• самый распространенный метод визуализации ЩЖ и ее структурной патологии;
• высокая чувствительность в выявлении узловых образований ЩЖ;
• не метод скрининга, поскольку выявляет огромное число не пальпируемых инциденталом;
• основная задача при узловом зобе - определение показаний к ТАБ и навигация.

Подозрительные УЗ-признаки в солидных узлах или в солидных участках узлов:

• гипоэхогенная солидная структура;
• неровный, нечеткий или полициклический контур;
• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
• преобладание высоты узла над шириной (“выше/чем/шире”).

Признаки метастатического поражения лимфоузла:

наиболее специфичные:

• микрокальцинаты,
• кистозный компонент,
• периферическая васкуляризация,
• сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ;

менее специфичные:

• увеличение размеров,
• закругленность контуров,
• отсутствие ворот. 

При невозможности визуализации голосовых складок - фиброларингоскопия.

Тонкоигольная аспирационная (пункционная) биопсия:

• для диффдиагностики доброкачественных и ЗНО ЩЖ;
• чувствительность и специфичность в выявлении РЩЖ 98–100%;
• обязательно под ультразвуковым контролем;
• выполняет квалифицированный врач любой специальности (эндокринолог, хирург, онколог, врач лучевой диагностики);
• не метод мониторинга при верифицированных доброкачественных узлах;
• при кистозных анэхогенных узлах диагностического значения не имеет, но возможна для эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии.

Показания для ТАБ:

• узловые образования равные или превышающие 1 см в диаметре;
• образования менее 1 см у пациентов моложе 20 лет не группы риска;
• узловые образования менее 1 см у пациентов группы риска при наличии:
• уровня базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
• увеличения регионарных лимфоузлов;
• облучения головы и шеи в анамнезе;
• семейного анамнеза МРЩЖ;
• паралича голосовой складки;
• узловых образований ЩЖ, случайно выявленных при ПЭТ;
• возраста моложе 20 лет;
• при изменении УЗ-структуры доброкачественных узлов или увеличении/изменении шейных лимфоузлов.

При доброкачественной цитологии в узле с явными УЗ-признаками ЗНО в ближайшее время необходимо повторить ТАБ.

При обнаружении на УЗИ измененных регионарных лимфоузлов - прицельная ТАБ с исследованием смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин (при мтс более 1000 нг/мл или пг/мл).

Цитологическое исследование материала ТАБ с указанием цитологического диагноза по шести стандартным категориям Bethesda Thyroid Classification- 2009.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы:

• при узловом зобе с субклиническим или манифестным тиреотоксикозом для диффдиагностики функциональной автономии;
• при эктопии щитовидной железы;
• неинформативно для первичной диагностики узлового зоба;
• не используется для первичной диагностики РЩЖ;
• не конкурент ТАБ при определении ЗНО.

КТ шеи и верхнего средостения для оценки компрессии трахеи:

• большой зоб;
• загрудинное расположение.

Не используются из-за малой информативности:

• рентгенография органов шеи с контрастированием пищевода;
• МРТ.