Варикозное расширение вен нижних конечностей (2021)

3. Лечение

3.1. Компрессионное лечение

Цели:

• уменьшение или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• профилактика и уменьшение выраженности отеков;
• уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
• снижение боли и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения;
• повышение качества жизни.

Противопоказания к компрессионной терапии:

• тяжелая ХОЗАНК с ЛПИ <0.6, или давление на лодыжке <60 мм рт.ст., или на большом пальце <30 мм рт.ст., или транскутанное напряжение О₂ <20 мм рт.ст.;
• предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов;
• тяжелая ХСН (NYHA IV);
• ХСН NYHA III при отсутствии объективных показаний и мониторинга;
• подтвержденная аллергия на материал.

Нет предпочтительного типа компрессионных изделий.

Эластичная компрессия:

• при ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов;
• при ХЗВ для устранения отеков;
• для профилактики отеков у здоровых с риском отека ног;
• при ХЗВ С4 для уменьшения кожных изменений;
• при ХЗВ С5 для уменьшения липодерматосклероза и профилактики рецидива язв;
• не менее недели после открытого хирургического лечения.

Компрессионные изделия:

• временно при ожидании операции или самостоятельный метод;
• не рекомендуются для профилактики рецидива варикоза после лечения ХЗВ;
• чулок после эндовенозных термических вмешательств для уменьшения болевого синдрома;
• трикотаж или бинтование после пенной склеротерапии вен;
• трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных;
• рекомендуется трикотаж при давлении у лодыжки 10 – 30 мм рт.ст. для профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при авиаперелетах дольше 5 часов.

3.2. Фармакотерапия

3.2.1. Общие положения

Флеботропные лекарственные средства (ФЛС):

• уменьшение или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• профилактика и уменьшение венозных отеков;
• уменьшение липодерматосклероза;
• ускорение заживления трофических язв;
• профилактика и лечение нежелательных явлений после инвазивного лечения;
• повышение качества жизни;
• перорально безопасные средства устранения симптомов ХЗВ.

3.2.2. Эффективность пероральных флеботропных средств в отношении симптомов ХЗВ:

• гесперидин+диосмин, диосмин, кальция добезилат, МОФФ, рутозиды, сулодексид, экстракт листьев красного винограда, экстракт семян конского каштана;
• не рекомендуются при бессимптомной ХЗВ без венозной недостаточности;
• для уменьшения венозных отеков - препараты на основе диосмина, рутозидов, сулодексида и экстракта листьев красного винограда (БАД);
• для ускорения заживления трофических язв - очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) или сулодексид 250-500 ЛЕ 2 раза/день дополнительно к компрессии;
• периоперационно МОФФ для уменьшения кровоизлияний, боли и венозных симптомов;
• сулодексид 250-500 ЛЕ 2 раза/день для уменьшения гиперпигментации при склерооблитерации телангиэктазов и ретикулярных вен.

3.2.3. Применение флеботропных лекарственных средств у беременных и при лактации:

• для ослабления веноспецифических симптомов только при информировании об отсутствии доказательств эффективности и безопасности;
• при неэффективности нефармакологических средств;
• не рекомендуется при грудном вскармливании.

3.2.4. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных средств:

• назначают указанные производителем дозы и режимы;
• при С3 – С6 целесообразно продление до ликвидации или уменьшения проявлений ХВН;
• монотерапия, комбинации не повышают эффективности.

3.2.5. Местные лекарственные формы в лечении ХЗВ:

• биофлавоноиды при ХЗВ для быстрого купирования вено-специфичных симптомов;
• не рекомендуются при бессимптомном течении.

3.3. Флебосклерозирующее лечение

3.3.1. Показания к склеротерапии для устранения

• варикозно измененных вен;
• несостоятельных перфорантных вен - источника рефлюкса;
• резидуальных варикозных вен после вмешательства;
• рецидива после вмешательства;
• варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза;
• венозных ТЯ при невозможности, нецелесообразности и при противопоказаниях к открытым и эндовазальным методам;
• для ускорения заживления ТЯ при подготовке к хирургическому вмешательству.

3.3.2. Противопоказания к склеротерапии:

• аллергия на склерозант;
• острый тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА;
• локальная инфекция в зоне вмешательства;
• длительный постельный режим или иммобилизация;
• при инструментально подтвержденном сбросе крови справа-налево (открытое овальное окно);
• рутинно при беременности, лактации;
• тяжелые облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей,
• декомпенсированная хроническая патология;
• высокий риск ВТЭО.

3.3.3. Методы склеротерапии:

• веносклерозирующие лауромакрогол-400 (Полидоканол), натрия тетрадецилсульфат;
• раствор или пена;
• после манипуляции использование компрессионного трикотажа или бандажа;
• концентрация препарата в соответствии с диаметром сосуда;
• ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения при непальпируемых и невизуализируемых в горизонтальном положении венах;
• пенную форму готовят по методике Tessari, иглы не менее 25G;
• пену вводят сразу после приготовления;
• за один сеанс не более 10 мл пенной формы.

3.3.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии:

• избегать введения больших объемов под избыточным давлением – вероятность некроза кожи;
• для уменьшения риска стойкой гиперпигментации:
• применение компрессионного трикотажа,
• удаление сгустков крови из просвета вены,
• сулодексид 250-500ЛЕ 2 раза/день;
• не рекомендуется рутинное обследование на открытое овальное окно (ЭХО-Кг);
• при анамнезе неврологических реакций при склеротерапии расчёт степени риска, предпочтение жидкой формы, избегать больших объемов препаратов, активизации и натуживания сразу после инъекции;
• не рекомендуется рутинное обследование пациентов на наследственную тромбофилию перед пенной склеротерапией;
• при высоком риске ВТЭО только при значительно превышающей риск пользе, с профилактикой и эластичной компрессией, максимально ранней активизацией.

3.4. Хирургическое лечение

3.4.1. Цели хирургического лечения, показания (ХЗВ С2-С6):

• устранение косметического дефекта;
• уменьшение или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
• профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
• профилактика варикотромбофлебита;
• профилактика и уменьшение венозных отеков;
• профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности;
• уменьшение липодерматосклероза;
• ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
• повышение качества жизни.

Задачи хирургического лечения:

• устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
• устранение варикозно измененных подкожных вены.

Не рекомендуется при рефлюксе по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков.

При варикозной болезни обеих конечностей хирургическое лечение на одной или сразу на двух конечностях.

3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен:

• оценка рисков перед любым хирургическим лечением;
• оценка рисков по шкале Каприни;
• после хирургического лечения профилактика ВТЭО;
• при выявлении ВТЭО действовать по КР.

3.4.3. Устранение вертикального рефлюкса:

• методы термооблитерации предпочтительнее открытой хирургии;
• термооблитерация предпочтительнее склерооблитерации и НТНТ;
• при ВБНК кроссэктомия или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом;
• не рекомендуются «заплаты» из политетрафторэтилена для профилактики неоваскуляризации при ВБНК;
• при открытой операции целесообразны кроссэктомия и стриппинг БПВ;
• «короткий» стриппинг у пациентов с ВБНК;
• для удаления БПВ и МПВ инвагинационные методы или криостриппинг при ВБНК;
• оценка и/или маркировка зоны СПС под УЗИ перед операцией при ВБНК.

Не рекомендуется:

• целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену у пациентов с ВБНК;
• удаление МПВ ниже середины голени у пациентов с ВБНК;
• коррекция клапанов глубоких вен при ХЗВ С2;
• операции на глубоких венах одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.

Осложнения открытых вмешательств:

• повреждения нервов и магистральных сосудов, ВТЭО, инфекционные, лимфорея;
• для снижения риска инфекции – антибиотикопрофилактика;
• НПВП для купирования послеоперационной боли;
• не рекомендуются фармпрепараты для устранения внутрикожных кровоизлияний;
• при воспалении подкожных вен после хирургического лечения НПВП и эластичная компрессия.

Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция):

• для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, межсафенной вене (вена Джиакомини), передней добавочной большой подкожной вене, перфорантным венам;
• для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве;
• амбулаторно и/или стационарно выполняются сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами;
• нет предпочтений между ЭВЛО и РЧО;
• не рекомендуется перед кроссэктомией БПВ;
• не применяется при лечении трофических язв в период острой гнойной экссудации;
• термооблитерация БПВ или МПВ флебэктомия варикозно измененных притоков;
• вне зависимости от диаметра вены.

Не рекомендуется термооблитерация:

• сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете;
• при подтвержденной обструкции глубоких вен, когда подкожная вена функционирует как коллатеральный путь оттока;
• не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей;
• относительные противопоказания у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, высоком риске ВТЭО.

При выполнении термооблитерации:

• нет необходимости в перерыве при длительном приёме оральных антикоагулянтов;
• ультразвуковой контроль на всех этапах операции;
• при проводниковой анестезии или наркозе создание «футляра» NaCl вокруг ствола БПВ или МПВ;
• пункция МПВ в средней трети голени и выше.

ЭВЛО:

• использование «гемоглобиновых» или «водных» лазеров;
• предпочтительны современные типы световода (гибкие с коннектором и наконечником для Radial и 2ring);
• при облитерации ствола БПВ «гемоглобиновые» лазеры с ЛПЭ не ниже 80 Дж/см и мощность 15-25 Вт;
• при облитерации ствола БПВ «водным» лазером ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность не более 15 Вт.

Радиочастотная облитерация:

• катетер позиционируют сразу дистальнее устья поверхностной надчревной вены или на 2 см дистальнее СФС при нелоцируемой поверхностной надчревной вене;
• два стандартных 20 сек цикла в приустьевом отделе и один цикл по ходу вены.

Побочные эффекты и осложнения термических методов лечения:

• боли,
• внутрикожные кровоизлияния,
• гематомы,
• неврологические нарушения,
• инфекционные осложнения,
• ВТЭО

НПВП и эластичная компрессия при воспалении вен и для купирования боли после ЭВЛО или РЧО.

Термоиндуцированный тромбоз:

• при I типе тактика ведения не меняется и не считается осложнением;
• при II типе динамическое наблюдение или антиагреганты кроме гепарина;
• при III и IV типе проведится антикоагулянтная терапия.

Применение НТНТ методов с учетом индивидуальной оценки пользы и риска.

3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса:

• УЗИ вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении стоя;
• только при клинически значимом источнике рефлюкса;
• малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с веноэкстракторами, эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS), склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под УЗ-контролем.

3.4.5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методы лечения:

• использование метода CHIVA в определенных клинических ситуациях при достаточном владении и понимании данной методики;
• использование метода ASVAL у определенных категории пациентов с ХЗВ.

3.4.6. Удаление (флебэктомия) варикозно измененных подкожных вен:

• у пациентов с ХЗВ C2-C6;
• методика с применением специальных флебэктомических крючков (веноэкстракторов);
• минифлебэктомия безопасна и эффективна, выполняется под местной анестезией;
• специальное лечение гематом в зоне удаления не проводится.

3.5. Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей

Причины повторного развития варикозно-трансформированных вен:

• естественное прогрессирование заболевания,
• неоваскуляризация,
• резидуальные вены как следствие тактической или технической ошибки.

Тактические ошибки:

• сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (кроме CHIVA и ASVAL);
• намеренно оставленные в расчете на исчезновение несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ.

Технические ошибки:

• оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с патологическим рефлюксом в притоки;
• неадекватная техника эндовазальных методик с неполноценной облитерацией вены.

Прогрессирование заболевания:

• поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);
• варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
• формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене;
• неоваскуляризация.

ДСВНК для определения причин рецидива.

Не рекомендуются повторные «открытые» операции в зоне сафено-феморального и сафено-поплитеального соустья из-за высокого риска осложнений и невозможности предотвращения развития рецидива ВБНК.

Лечение:

• эндовазальные методы термооблитерации;
• пенная склеротерапия;
• минифлебэктомия.

3.6. Венозные трофические язвы

Компрессионная терапия:

• при любой трофической язве;
• может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления;
• при открытой язве с отеком, целлюлитом и выраженной экссудацией предпочтительны многослойные компрессионные бандажи из эластичных бинтов короткой растяжимости;
• после купирования воспаления и уменьшения экссудации – переход на специальный компрессионный трикотаж 2–3 класса;
• однослойные и однокомпонентные высокорастяжимые бандажи неэффективны;
• при ХЗВ С6 двухслойный компрессионный трикотаж и многослойные эластичные бандажи с компрессией не менее 40 мм.рт.ст.;
• при С5-С6 с окклюзионным стенозом артерий и ЛПИ менее 0,8 не показан трикотаж высокого класса компрессии.

Дополнение к ФЛС для купирования ассоциированных симптомов:

• НПВП при боли;
• антигистаминные системного действия при зуде и аллергическом дерматите или экземе;
• антибиотики при инфекции.

Хирургический дебридмент предпочтителен на первоначальном этапе очистки венозных язв;

Дополнительное местное лечение:

• губчатые повязки на 1-2 фазе раневого процесса при средней и выраженной экссудацией;
• альгинатные повязки поддерживают баланс влажности, очищение, дренирование и гемостаз;
• гидрогели на 2-3 фазе при минимальной экссудации;
• гидроколлоиды на 2 фазе с малой экссудацией;
• атравматические сетчатые повязки в любую фазу при небольшой экссудации;
• коллагеновые во 2-3 фазу при малой экссудации.

Современные антисептики неэффективны.

При ХЗВ С6:

• сульфатиазол серебра;
• дополнительные методы местного лечения:
• лазерное облучение,
• вакуумная обработка,
• биологическая санация и лечение в управляемой абактериальной среде.

Перевязка на любом этапе лечения:

• щадящий туалет со струйным промыванием стерильным, NaCl 37°С, 
• уход за окружающими тканями,
• применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств,
• кратность зависит от проявлений раневого процесса,
• избегать концентрированных антисептиков (повидон-йод, водорода пероксид и др.) из-за цитотоксичности,
• нежелательны лаваж под давлением и вихревая терапия - способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло;
• при хирургической обработке или дебридменте не следует обнажить дно ТЯ.
• Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Терапия вакуумного закрытия (VAC-терапия) в комплексном лечении.

Ранние хирургические вмешательства для коррекции венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий до полного заживления ТЯ консервативными методами.

При длительно незаживающей венозной язве - shave-therapy.