Язвенная болезнь (2020)

3. Лечение

Комплексное лечение ЯБ:

• диетическое питание,
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
• отказ от ульцерогенных препаратов,
• нормализация режима труда и отдыха,
• санаторно-курортное лечение.

При неосложненном течении - амбулаторное консервативное лечение.

Госпитализация:

• при выраженном болевом синдроме,
• высоком риске осложнений,
• необходимость дообследования для верификации,
• тяжелые сопутствующие заболевания.

3.1 Диетотерапия

Всем пациентам с ЯБ для ускорения заживления язв питание:

• частое до 5-6 раз в сутки;
• дробное;
• механическое, термическое и химическое щажение;
• исключение раздражающих слизистую продуктов;
• исключение возбуждающих секрецию HCl крепких мясных и рыбных бульонов, жареного и перченого, копченостей и консервов, приправ и специй, солений и маринадов, газировки, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых;
• предпочтительны продукты с выраженными буферными свойствами: мясо и рыба, яйца, молоко и молочные продукты;
• разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы,
• тушеные, пюре и паровых суфле из овощей,
• каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай,
• прием пищи в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу.

3.2 Консервативное лечение

Антисекреторная терапия ИПН 4-6 недель:

• омепразол 20 мг,
• лансопразол 30 мг,
• пантопразол 40 мг,
• рабепразол 20 мг,
• эзомепразол 20 мг.

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, проводимого с интервалами 2-4 недели.

При неэффективности ИПН или противопоказаниях при обострении 4-6 недель Н₂-блокаторы:

• ранитидин, фамотидин,
• на протяжении суток 8-10 часов поддерживают внутрижелудочный рН> 3,
• рубцевание дуоденальной язвы у 70-80%, желудка - у 55-60%,
• значительнее эффективнее плацебо.

При положительных тестах на H. Рylori - эрадикационная терапия:

• выбор схемы определяется частотой резистентных к кларитромицину штаммов в регионе,
• при резистентности к кларитромицину не более 15% - в 1-ой линии стандартная тройная терапия без предварительного тестирования:
  • ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
  • кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
  • амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

 Повышение эффективности стандартной тройной терапии:

1. Дважды в день удвоенная доза ИПН

2. Увеличение курса до 14 дней.

3. Подробное инструктирование пациента и контроль соблюдения режима.

При непереносимости пенициллинов или неэффективности стандартной терапии - 10 дней классическая четырехкомпонентная схема:

• висмут трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки,
• ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
• тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки,
• метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.

Терапия 2-ой линии:

• ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
• левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки,
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Терапия 3-ей линии – по индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.

При лабораторно и эндоскопически подтвержденном язвенном кровотечении гемостаз в/в ИПН:

• одномоментно болюсно 80 мг эзомепразола, далее 72 часов инфузии 8 мг/час,
• эрадикационная терапия после перевода пациента на пероральный прием препаратов.

3.3 Хирургическое лечение

При осложненной ЯБ госпитализация для оперативного лечения в хирургический стационар.

Лечение язвенного кровотечения начинают в отделении интенсивной терапии:

• восполнение объема циркулирующей крови,
• борьба с проявлениями гиповолемического шока,
• адекватное обезболивание,
• лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний
• терапия синдрома системной воспалительной реакции.

При язвенном кровотечении:

• в первые 2 часа госпитализации – ЭГДС для верификации источника и эндоскопического гемостаза;
• повторную контрольную ЭГДС - только при рецидиве кровотечения и высоком риска его развития;
• своевременная и правильная ЭГДС - устойчивый гемостаз в 89-92%;
• наиболее эффективны клипирование сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.
• электрокоагуляция, обкалывание язвы, пленкообразующие препараты, полисахаридные гемостатические системы используются в комбинации с основными методами.

Факторы риска рецидива кровотечения:

• большой размер язвы (более 1 см в диаметре),
• локализация на малой кривизне и на задней стенке двенадцатиперстной кишки,
• нестабильная гемодинамика – снижение АД во время кровотечения с повышением при восполнении ОЦК,
• прием антикоагулянтов и дезагрегантов.

При неэффективности эндоскопического гемостаза - экстренное хирургическое вмешательство:

• в максимально ранние сроки,
• объем операции определяется состоянием пациента,
• максимально щадящее,
• предпочтительна гастротомия (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта,
• при высоком хирургическом риске - рентгеноэндоваскулярная селективная ангиография с окклюзией кровоточащего сосуда,
• резекции надёжнее,
• наилучший результат при рефрактерных осложненных язвах - сочетании резекция желудка с гастроеюноанастомозом и ваготомией,
• противорецедивный результат выше при резекции 2/3 желудка по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

При перфорации язвы показана экстренная операция:

• наибольшая смертность при поздней госпитализации (больше 24 часов),
• лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим,
• предпочтительно лапараскопическое ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости.

После хирургического лечения – обследование на H.pylori, эрадикационная и поддерживающая терапии.

При пилородуоденальном стенозе:

• при субкомпенсации с локализацией рубца по передней стенке 12-перстной кишки - эндоскопическая баллонная дилатация,
• при неэффективности дилатации - пилоропластика и дренирующие операций.