Закрытая травма грудной клетки у взрослых (2021)

Классификация

Закрытая травма груди:

• с переломами и без переломов костей грудной стенки;
• с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан):

• передние двусторонние (передние билатеральные);
• передне-боковые (антеро-латеральные);
• задне-боковые (дорсо-латеральные);
• задние двусторонние (задние билатеральные).

Пневмоторакс:

• закрытый:
  • малый (ограниченный) - коллабирована 1/3 объёма лёгкого,
  • средний - коллабирована 1/2 объёма,
  • большой - лёгкое спадается более чем на ½,
  • тотальный;
• напряженный (клапанный).

Гемоторакс:

• малый - до 500 мл,
• средний - 500 - 1500 мл,
• большой (тотальный) - более 1500 мл.

Стадии свернувшегося гемоторакса (СГТ) по Ковальчуку В.И. и соавт. (1988):

• неорганизованный СГТ - масса рыхлого фибрина с преобладанием эритроцитов, до 3-х суток;
• фиксированный - фиксация к плевре фибрина с преобладанием лейкоцитов и молодой соединительной ткани, от 4 до 14 дней;
• организованный – приращенный к плевре фибрин с преобладанием соединительной ткани, от 14 до 45 дней;
• фиброторакс - после 1,5 месяцев СГТ и продолжается десятки лет.

Травма кровеносных сосудов груди - повреждения:

• грудной аорты,
• плечеголовного ствола,
• левых общей сонной и подключичной артерий,
• верхней полой вены,
• внутригрудного отдела нижней полой вены,
• подключичных,
• непарной и полунепарной вен,
• межреберных артерий,
• внутренних грудных артерий.

Повреждения сосуда:

• частичный (субадвентициальный) разрыв стенки,
• полный (полнослойный) разрыв стенки сосуда,
• сдавление сосуда (гематомой, костными фрагментами).

Типы повреждения грудной аорты:

• тип I - разрыв интимы,
• тип II - интрамуральная гематома,
• тип III – псевдоаневризма,
• тип IV - разрыв.

Травма сердца:

• ушибы,
• разрывы,
• проколы,
• травматические перфорации.

Разрывы диафрагмы при ЗТГ:

• по локализации: мышечная часть, сухожильная часть, мышечная и сухожильные части;
• по форме разрыва: линейный, звездчатый;
• по степени тяжести:
  • I — линейный или звездчатый до 5 см,
  • II — линейный или звездчатый 6 — 10 см,
  • III — линейный или звездчатый более 10 см,
  • IV — отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.
• Фазы посттравматической диафрагмальной грыжи:
• острая;
• отсроченная - диагноз не поставлен на ранней стадии и состояние пациента относительно стабилизировалось;
• обструктивная - осложнения длительной грыжи:
  • ишемия,
  • некроз,
  • ущемление,
  • прободение органов грыжевого содержимого.

Травма пищевода:

• внутренние (закрытые) и наружные (открытые);
• по этиологии: механические, физические, химические, биологические;
• по глубине и объему: частичное, полное (сквозное), единичные или множественные;
• по времени с момента травмы:
  • ранние — до 24 часов,
  • поздние — более суток;
• по фазам клинического течения:
  • шок (4-5 часов),
  • мнимое благополучие (6-36 часов),
  • гнойные осложнения (свыше 36 часов);
• по уровню поврежденных (по Бромбарту, 1956 г.):
  • шейный сегмент,
  • трахеальный сегмент,
  • ретроперикардиальный сегмент,
  • наддиафрагмальный сегмент,
  • абдоминальный сегмент;
• по характеру осложнений:
  • пневмоторакс,
  • пневмомедиастинум,
  • гематоракс,
  • плеврит (односторонний, двухсторонний),
  • флегмона шеи,
  • эмпиема плевры (ограниченная, распространенная),
  • медиастинит (ограниченный, диффузный),
  • перикардит,
  • перитонит (ограниченный, распространенный).
  • свищи (пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные, пищеводно-плевропульмональные, пищеводно-плевроторакальные, пищеводно-аортальные).

Классификация хилоторакса по DeMeester T.R.:

• врожденный: атрезия грудного протока, торакальная фистула между протоком и плевральной полостью, родовая травма;
• травматический: закрытая, открытая травма;
• послеоперационный:
  • шейный,
  • грудной,
  • брюшной;
• диагностические процедуры: катетеризация подключичных вен, левых отделов сердца;
• опухоли: злокачественные, доброкачественные;
• инфекции: туберкулезный лимфаденит, неспецифический медиастинит, восходящий лимфангоит;
• прочие: венозный тромбоз, вторичный из хилезного асцита, панкреатит, идиопатический.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез:

• определить возможный механизм травмы и время от её получения;
• выявить жалобы и их динамику;
• сбор анамнеза.

2.2 Физикальное обследование:

• оценка общего состояния,
• общий осмотр (без одежды),
• пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки.

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

• общий (клинический) анализ крови развернутый,
• коагулограмма,
• анализ крови биохимический общетерапевтический,
• уровни тропонинов I, T,
• при необходимости ОРИТ - кислотно-основное состояние и газы крови,
• при выявлении экссудата в плевральной полости – чувствительность к антибиотикам,
• при хилотораксе - исследование физических свойств и биохимия.

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

• рентгенография легких,
• КТ органов грудной полости или МСКТ при возможности,
• при высокоэнергетической травме дополнительно КТ головного мозга и шеи; живота и забрюшинного пространства; таза; позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией;
• при пневмотораксе, гемотораксе или гемопневмотораксе перед КТ - дренирование плевральной полости двумя дренажами до 12 мм;
• при подозрении на неинтенсивное внутреннее кровотечение - КТ с контрастированием;
• при подозрении на повреждение диафрагмы - КТ грудной и брюшной полости;
• при подозрении на жидкость или воздух в плевральной полости - комплексное УЗИ;
• при подозрении на гемо- и/или пневмоторакс - плевральная пункция;
• ЭКГ;
• ЭХОКГ при необходимости;
• при подозрении на повреждения магистральных сосудов – ангиография;
• бронхоскопия показания:
  • подозрение на повреждение трахеи, бронхов и легкого,
  • легочное кровотечение любой степени тяжести,
  • ателектаз или гиповентиляция легкого,
  • обтурация дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами,
  • сочетанные заболевания легких,
  • для санации трахеобронхиального дерева,
  • трудная интубация;
• при тяжелой сочетанной травме - ранняя бронхоскопия и энтеральные инфузии;
• эзофагоскопия при показаниях;
• диагностическая видеоторакоскопия при показаниях.

Переломы ребер:

• рентгенография ребра(ребер) и/или КТ с реконструкцией;
• рентгенография грудины в двух проекциях и/или КТ грудины с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан):

• при парадоксальных движениях грудной клетки - КТ органов грудной полости.

Пневмоторакс:

• рентгенография легких в нескольких проекциях или КТ;
• торакоцентез и/или дренирование плевральной полости;
• при невозможности КТ - рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
• бронхоскопия при открытом внутреннем и клапанном пневмотораксе непосредственно после дренирования;
• диагностическая пункция плевральной полости при сомни тельных данных обследования.

Гемоторакс:

• диагностическая пункция плевральной полости для уточнения диагноза;
• при подозрении на свернувшийся гемоторакс:
  • КТ, при невозможности - обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, возможно с УЗИ грудной клетки;
  • торакоцентез и/или дренирование.

Травма кровеносных сосудов груди:

• рентгенография легких;
• трансторакальное УЗИ по методике FAST;
• чреcпищеводная ЭХОКГ;
• дуплексное сканирование дуги аорты, брахицефальных артерий и сосудов корней легких;
• КТ с контрастированием;
• ангиография грудной аорты ретроградная;
• диагностическая торакоскопия.

Травма сердца:

• рентгенография легких лежа;
• ЭКГ;
• трансторакальная ЭХОКГ;
• чреcпищеводная эхокардиография (ЧП-ЭХОКГ);
• СКТ;
• сцинтиграфии миокарда.

Травма диафрагмы:

• рентгенография легких, при ИВЛ до и после интубации;
• МРТ;
• при невозможности КТ органов грудной полости - рентгенография желудка с бария сульфатом.

Травма пищевода (грудного отдела):

• рентгенография мягких тканей шеи;
• рентгенография легких в сочетании с рентгеноскопией пищевода с контрастированием;
• УЗИ плевральной полости;
• эзофагоскопия;
• бронхоскопия при диффдиагностике с травмой бронхов и/или трахеи;
• КТ органов грудной полости дополнительно.

2.5 Иные диагностические исследования:

• осмотр торакального хирурга, травматолога-ортопеда, хирурга;
• консультация терапевта и/или кардиолога при подозрении на ушиб сердца;
• консультация врача травматолога-ортопеда при подозрении на повреждение позвоночника;
• консультация нейрохирурга при подозрении на повреждение спинного мозга;

Рекомендуется:

• медицинская сортировки при единовременном поступлении нескольких пациентов;
• при стабильном состоянии начинать осмотр с физикальных и неинвазивных методов;
• топическая диагностика не угрожающих жизни повреждений по окончании реанимационных операций;
• при подозрении на тяжелую ЗТГ:
  • мониторинг жизненно важных функций;
  • в стационаре - расширенный мониторинг;
  • при нестабильной гемодинамике и потребности в вазопрессорной поддержке - инвазивное измерение АД;
• непрерывный дыхательный мониторинг.