Желчнокаменная болезнь у взрослых (2016)

Классификация

ЖКБ может протекать в следующих основных формах:
1. Неосложненное течение:
- бессимптомный холецистолитиаз;
- хронический калькулезный холецистит;
- бессимптомный холедохолитиаз;
2. Осложнения:
- холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики;
- водянка (гидропс) желчного пузыря;
- острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный,
эмфизематозный);
- холедохолитиаз с острым холециститом;
- холедохолитиаз с острым панкреатитом;
- холедохолитиаз с острым холангитом;
- холангиолитиаз с холангитом;
- синдром Мириззи (Mirrizzi);
- холецисто-энтеральная фистула;
- желчнокаменная кишечная непроходимость.
В диагнозе учитывают локализацию камней, форму, в которой протекает заболевание,
характер оперативных вмешательств, если они проводились.

2. Диагностика

Клиническая картина

1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.
2. ЖКБ может быть бессимптомной.
3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.
4. Главные проявление - приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

1. Причина колики - вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.
2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.
3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.
4. Часто - в ночное время, через несколько часов после засыпания.
5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».
6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.
7. Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.
8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.
9. Продолжительность колики - от минут до часов.
10. «Обострение хронического калькулезного холецистита» - стёртый приступ рецидивирующей желчной колики.
11. Для камня холедоха характерно повышение сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы.
12. Если приступ колики продолжается более 6 часов – подозрение на острый холецистит.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит - 10%.

Воспаление запускает:

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

1. Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.
2. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.
3. В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.
4. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.
5. Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.
6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.
7. Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
8. Лейкоцитоз 10-15х10¹²/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий <85,5мкмоль/л, прямой
9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.
10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.
11. Усиление болей в правом подреберье, нарастание лейкоцитоза >15 х 10⁹/л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии - эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» - неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика - эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей - нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП <50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени - боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

Инструментальная диагностика острого калькулезного холецистита:

УЗИ - чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия - чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.