Более предпочтительно использование терминов "НЭРБ" или "ЭНРБ" для обозначения очень важной с клинических позиций подгруппы больных. Исследования показывают, что больные с НЭРБ составляют 50-70% всех пациентов с ГЭРБ в сообществе. Несмотря на это, до настоящего времени, большинство диагностических или терапевтических исследований проводится именно в группе больных с осложненными формами заболевания, что не отражает спектр всех проявлений ГЭРБ.
Между тем, существуют различия, как в клинических проявлениях заболевания, так и в ответе на терапию между НЭРБ и эрозивным эзофагитом. Так, к врачу общей практики чаще обращаются пациенты с изжогой, которые в своем большинстве составляют популяцию НЭРБ. В то же время к гастроэнтерологу или в конультативно-диагностические центры чаще обращаются больные с эрозивным эзофагитом или другими осложнениями ГЭРБ, нередко с атипичными клиническими проявлениями.
Какие же клинические признаки позволяют предположить наличие у больного различных форм этого заболевания? Пол и возраст не являются абсолютными предикторами различных форм ГЭРБ. хотя молодые женщины чаще страдают НЭРБ. Тяжесть и продолжительность существования симптоматики, также не служат дифференциальными признаками между не эрозивной и эрозивной формами в случае типичных проявлений ГЭРБ и не являются предикторами осложнений. Некоторые атипичные или экстрапищеводные проявления, такие как астма и ларингит, имеют тенденцию развиваться при отсутствии повреждений пищевода, и напротив, являются предикторами дифференцированного подхода к терапии, требующими более интенсивной и более длительной кислотной супрессии. В последнее время появились доказательства важности оценки диспепсии как предиктора ответа при проведении консервативного или хирургического лечения в общей популяции больных ГЭРБ и, в особенности, при НЭРБ. Существуют проблемы ''перекреста симптомов" между больными с НЭРБ и такими функциональными расстройствами как "функциональная диспепсия" и "синдром раздраженной кишки". Например, как установить, где заканчивается НЭРБ как самостоятельная нозологическая единица и начинается функциональная диспепсия? Это больше, чем семантическая проблема. Ведь включение пациентов с доминирующим проявлением - изжогой в категорию больных с диспепсией на основании положительного ответа на кислотную супрессию будет таким же абсолютно необъективным решением, как и исключение подобных пациентов из этой группы. Это подтверждается текущими и закончившимися клиническими исследованиями, равно как данными мета-анализов, выявившими не только "перекрест симптомов" функциональной диспепсии и ГЭРБ, но и меньшую эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных с НЭРБ в сравнении с эрозивными поражениями пищевода. Вполне вероятно, что в основе развития феномена "перекреста симптомов" между больными функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами могут быть некислотные факторы рефлюксата. Кроме этого, ответ на терапию ИПП не может рассматриваться как признак, дискриминирующий функциональную диспепсию от ГЭРБ, поскольку часть больных с НЭРБ не отвечает на терапию ИПП, и определенная часть больных функциональной диспепсией также не отвечает на подобную терапию. Следует знать, что ответ на терапию ИПП уменьшен у больных с НЭРБ, имеющих проявления психологической неустойчивости.
Многим пациентам с НЭРБ выполняются лапароскопические фундопликации. Наилучшие результаты получены у больных с типичными проявлениями заболевания, с доказанными изменениями при проведении 24-часовой рН-метрии и хорошим ответом на ИПП. Однако эти предикторы хорошего результата при проведении лапароскопической фундопликации свойственны далеко не всем больным с НЭРБ. Существуют доказательства неэффективности этого подхода к лечению у больных с НЭРБ, имеющими выраженные диспепсические симптомы. Этому имеется патофизиологическое объяснение. Функциональная диспепсия ассоциируется с нарушением аккомодации желудка, феномен, который появляется после фундопликации, ограничивающей аккомодацию желудка. Вероятно, это также связано с большим превалированием среди пациентов с НЭРБ задержки опорожнения желудка, которая нарастает при повреждении вагуса во время выполнения фундопликации.
Эндоскопическое исследование играет важную роль в дифференциации больных ГЭРБ, поскольку позволяет определить тяжесть и выраженность эзофагита, наличие осложнений (язв, стриктур, пищевода Баррета), предопределяет стратегию и тактику последующей терапии. После проведения эндоскопии дифференцируются три категории пациентов: НЭРБ, эрозивный эзофагит и связанные с ним осложнения, и, наконец, пищевод Баррета и связанные ним осложнения.
24-часовая рН-метрия позволяет дифференцировать больных НЭРБ на три субкатегории на основе данных о кислотной экспозиции и корреляции между рефлюксами и появлением симптомов. Первую составляют больные с абнормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе, которые, как правило, позитивно отвечают на терапию ИПП. Возможно, что развитие эндоскопической техники с большими увеличивающими возможностями и рельефностью изображения поверхности позволит в будущем диагностировать минимальные изменения структуры слизистой оболочки у этих больных - "минимальный эзофагит". Вторую субкатегорию составляют пациенты с нормальными показателями экспозиции кислоты, но у которых отмечается корреляция между симптомами и физиологическими рефлюксами кислоты - больные с "чувствительным пищеводом", реагирующие на минимальное количество кислого рефлюксата в просвете пищевода. Третью субкатегорию составляют больные с типичными симптомами рефлюкса (изжоги и регургитации кислоты), при полностью нормальных показателях рН-метрии - больные с "функциональной изжогой". Эти пациенты часто оказываются полностью резистентными к кислотосупрессивной терапии, и напротив, демонстрируют различные психопатологические расстройства. Скорее всего, больные, составляющие вторую и третью субкатегории составляют одну группу функциональных расстройств, которые сформулированы в Римских критериях II как больные с "функциональной изжогой".
Таким образом, кислотная экспозиция может быть предиктором ответа на терапию ИПП. Она более эффективна у больных с анормальными параметрами рН-метрии, и менее эффективна у больных с "чувствительным пищеводом" и "функциональной изжогой"
Автор: Eamonn М. М. Quigley
Источник: The American Journal of Gastroenterology, 2003; 98: Suppl. 3, S24-S30.