Факторы, определяющие успех терапии симптоматической ГЭРБ

09 марта 2012

Термин "симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (СГЭРБ)" был рекомендован для обозначе­ния больных ГЭРБ, у которых симптомы заболевания не ас­социируются с эндоскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Альтернативно эта подгруппа больных ГЭРБ именуется "не эрозивной рефлюксной болезнью" (НЭРБ) или эндоскопически негативной рефлюксной болез­нью (ЭНРБ). По мнению автора, термин "симптоматическая ГЭРБ" неудачен, поскольку все больные с ГЭРБ по определе­нию имеют симптомы, но имеют варьируемый уровень кис­лотной экспозиции в просвете пищевода.

Более предпочти­тельно использование терминов "НЭРБ" или "ЭНРБ" для обо­значения очень важной с клинических позиций подгруппы больных. Исследования показывают, что больные с НЭРБ со­ставляют 50-70% всех пациентов с ГЭРБ в сообществе. Нес­мотря на это, до настоящего времени, большинство диагно­стических или терапевтических исследований проводится именно в группе больных с осложненными формами забо­левания, что не отражает спектр всех проявлений ГЭРБ.

Между тем, существуют различия, как в клинических проявлениях заболевания, так и в ответе на терапию между НЭРБ и эрозивным эзофагитом. Так, к врачу общей практики чаще обращаются пациенты с изжогой, которые в своем большин­стве составляют популяцию НЭРБ. В то же время к гастроэн­терологу или в конультативно-диагностические центры ча­ще обращаются больные с эрозивным эзофагитом или дру­гими осложнениями ГЭРБ, нередко с атипичными клиниче­скими проявлениями.

Какие же клинические признаки поз­воляют предположить наличие у больного различных форм этого заболевания? Пол и возраст не являются абсолютными предикторами различных форм ГЭРБ. хотя молодые женщи­ны чаще страдают НЭРБ. Тяжесть и продолжительность су­ществования симптоматики, также не служат дифференциальными признаками между не эрозивной и эрозивной фор­мами в случае типичных проявлений ГЭРБ и не являются предикторами осложнений. Некоторые атипичные или экс­трапищеводные проявления, такие как астма и ларингит, имеют тенденцию развиваться при отсутствии повреждений пищевода, и напротив, являются предикторами дифферен­цированного подхода к терапии, требующими более интен­сивной и более длительной кислотной супрессии. В послед­нее время появились доказательства важности оценки дис­пепсии как предиктора ответа при проведении консерватив­ного или хирургического лечения в общей популяции боль­ных ГЭРБ и, в особенности, при НЭРБ. Существуют пробле­мы ''перекреста симптомов" между больными с НЭРБ и таки­ми функциональными расстройствами как "функциональ­ная диспепсия" и "синдром раздраженной кишки". Напри­мер, как установить, где заканчивается НЭРБ как самостоя­тельная нозологическая единица и начинается функциональная диспепсия? Это больше, чем семантическая пробле­ма. Ведь включение пациентов с доминирующим проявле­нием - изжогой в категорию больных с диспепсией на осно­вании положительного ответа на кислотную супрессию бу­дет таким же абсолютно необъективным решением, как и ис­ключение подобных пациентов из этой группы. Это под­тверждается текущими и закончившимися клиническими исследованиями, равно как данными мета-анализов, выявив­шими не только "перекрест симптомов" функциональной диспепсии и ГЭРБ, но и меньшую эффективность ингибито­ров протонной помпы (ИПП) у больных с НЭРБ в сравнении с эрозивными поражениями пищевода. Вполне вероятно, что в основе развития феномена "перекреста симптомов" между больными функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами могут быть некислот­ные факторы рефлюксата. Кроме этого, ответ на терапию ИПП не может рассматриваться как признак, дискримини­рующий функциональную диспепсию от ГЭРБ, поскольку часть больных с НЭРБ не отвечает на терапию ИПП, и опре­деленная часть больных функциональной диспепсией также не отвечает на подобную терапию. Следует знать, что ответ на терапию ИПП уменьшен у больных с НЭРБ, имеющих проявления психологической неустойчивости.

Многим пациентам с НЭРБ выполняются лапароскопиче­ские фундопликации. Наилучшие результаты получены у больных с типичными проявлениями заболевания, с дока­занными изменениями при проведении 24-часовой рН-метрии и хорошим ответом на ИПП. Однако эти предикторы хорошего результата при проведении лапароскопической фундопликации свойственны далеко не всем больным с НЭРБ. Существуют доказательства неэффективности этого подхо­да к лечению у больных с НЭРБ, имеющими выраженные диспепсические симптомы. Этому имеется патофизиологи­ческое объяснение. Функциональная диспепсия ассоцииру­ется с нарушением аккомодации желудка, феномен, который появляется после фундопликации, ограничивающей акко­модацию желудка. Вероятно, это также связано с большим превалированием среди пациентов с НЭРБ задержки опо­рожнения желудка, которая нарастает при повреждении вагуса во время выполнения фундопликации.

Эндоскопическое исследование играет важную роль в дифференциации больных ГЭРБ, поскольку позволяет определить тяжесть и выраженность эзофагита, наличие ослож­нений (язв, стриктур, пищевода Баррета), предопределяет стратегию и тактику последующей терапии. После проведе­ния эндоскопии дифференцируются три категории пациен­тов: НЭРБ, эрозивный эзофагит и связанные с ним осложне­ния, и, наконец, пищевод Баррета и связанные ним осложне­ния.

24-часовая рН-метрия позволяет дифференцировать больных НЭРБ на три субкатегории на основе данных о кислотной экспозиции и корреляции между рефлюксами и по­явлением симптомов. Первую составляют больные с абнормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе, которые, как правило, позитивно отвечают на терапию ИПП. Возможно, что развитие эндоскопической техники с боль­шими увеличивающими возможностями и рельефностью изображения поверхности позволит в будущем диагности­ровать минимальные изменения структуры слизистой обо­лочки у этих больных - "минимальный эзофагит". Вторую субкатегорию составляют пациенты с нормальными показа­телями экспозиции кислоты, но у которых отмечается кор­реляция между симптомами и физиологическими рефлюк­сами кислоты - больные с "чувствительным пищеводом", ре­агирующие на минимальное количество кислого рефлюкса­та в просвете пищевода. Третью субкатегорию составляют больные с типичными симптомами рефлюкса (изжоги и регургитации кислоты), при полностью нормальных показате­лях рН-метрии - больные с "функциональной изжогой". Эти пациенты часто оказываются полностью резистентными к кислотосупрессивной терапии, и напротив, демонстрируют различные психопатологические расстройства. Скорее все­го, больные, составляющие вторую и третью субкатегории составляют одну группу функциональных расстройств, ко­торые сформулированы в Римских критериях II как больные с "функциональной изжогой".

Таким образом, кислотная экспозиция может быть преди­ктором ответа на терапию ИПП. Она более эффективна у больных с анормальными параметрами рН-метрии, и менее эффективна у больных с "чувствительным пищеводом" и "функциональной изжогой"

Автор: Eamonn М. М. Quigley

Источник: The American Journal of Gastroenterology, 2003; 98: Suppl. 3, S24-S30.

Оцените материал
(1 Голосовать)